Baarmoederhalskanker: Welke factoren beïnvloeden de effectiviteit?

Redenen voor niet-deelname vaak onbekend

Uit onderzoek blijkt dat in 2000 bijna 34% van de vrouwen die toen op grond van hun geboortejaar in aanmerking kwamen geen uitstrijkje heeft laten maken. Voor een groot deel van de vrouwen is onbekend waarom ze geen uitstrijkje hebben laten maken. Voor oudere vrouwen (boven de 45 jaar) is voor bijna 50% duidelijk wat de redenen zijn om niet deel te nemen, voor de jongere vrouwen ligt dit percentage op 25% tot 30%. Voor oudere vrouwen was de belangrijkste reden dat de baarmoeder verwijderd was (35% van de oudere vrouwen). Voor jongere vrouwen was de belangrijkste 'bekende' reden voor niet-deelname een zwangerschap of het geven van borstvoeding. Van de overige vrouwen wordt gedacht dat de overweging om niet mee te doen te maken heeft met angst, ongemak of praktische belemmeringen (Tacken, 2002b; Tacken et al., 2004b).

Hogere opkomst bij uitnodiging door huisarts

Als vrouwen rechtstreeks door de huisarts voor het bevolkingsonderzoek worden uitgenodigd gaat de opkomst significant omhoog. Het betrekken van de huisartspraktijk bij het uitnodigingssysteem levert een 11% hogere opkomst op (Tacken, 2002b, Tacken et al., 2004b). Het effect is het hoogst bij allochtone groepen. Er is een grote spreiding van dit opkomstverhogende effect tussen huisartsen. De redenen hiervan zijn niet volledig bekend. De uitnodigingsstrategie, zoals uitnodigen op datum en tijd of nabellen, lijkt een belangrijke factor te zijn.

Opvolging verwijsadviezen is matig

Na beoordeling van het bevolkingsonderzoekuitstrijkje krijgt een aantal vrouwen het advies om na zes maanden opnieuw een uitstrijkje te laten maken, of om op korte termijn voor verder onderzoek naar de gynaecoloog te gaan. In een aantal gevallen wordt dit advies niet of slechts veel later opgevolgd. In 2007 onderging 9,5% van de vrouwen met een hoog positieve uitslag, die volgens de richtlijnen een direct verwijsadvies naar de gynaecoloog rechtvaardigt, geen vervolgonderzoek binnen vijf maanden. De laboratoria monitoren of er vervolgonderzoek heeft plaatsgevonden. Indien dit niet gebeurt, informeren zij de betreffende huisarts. Van de vrouwen met een laag positieve uitslag, die volgens de richtlijnen een herhalingsadvies zouden moeten krijgen, had in 2007 14,2% van de vrouwen na een jaar nog geen herhalingsuitstrijkje laten maken (bron: PALGA). Als over een langere periode wordt gekeken neemt bij beide adviezen de respons toe. De oorzaken waarom herhaal- en verwijsadviezen matig worden opgevolgd zijn onbekend.

Acceptatie HPV-vaccinatie sterk onder invloed van media en sociale communicatie

Naar aanleiding van in de media gerapporteerde incidenten en sterfgevallen, die enige tijd na HPV-vaccinatie optraden, zijn er in enkele landen (bijvoorbeeld Griekenland, Australië) bij delen van het grote publiek discussies ontstaan over de veiligheid van het HPV-vaccin. Deze gingen door ook nadat onderzoek geen directe associatie kon aantonen. Verder is er in enkele landen irritatie ontstaan over de intensiteit van de media-campagnes van sommige producten en de gesuggereerde mogelijkheid dat experts financieel voordeel hebben bij positieve adviezen. Dit zijn ‘sociale’ bijwerkingen van media-activiteiten die de effectiviteit van vaccinatiecampagnes negatief kunnen beïnvloeden. Het kan deelnamegraad of acceptatiegraad verlagen. Andere percepties die de deelnamebereidheid bij ouders negatief beïnvloeden zijn de associaties met ongewenst en onveilige seksueel gedrag die aan het verhaal rond HPV-infectie kleven. Verder blijkt het gratis zijn van het vaccin de deelnamebereidheid bij ouders positief te beïnvloeden. Tenslotte zijn er zijn rond de HPV-vaccinatie geen nieuwe aanwijzingen dat de eerdere conclusie van de Gezondheidsraad (Gezondheidsraad, 2008), namelijk dat de huidige HPV-vaccins veilig zijn, niet zou opgaan. Voor meer details zie: Achterberg et al., 2010 .

Interactie tussen primaire preventie en secundaire preventie van baarmoederhalskanker

HPV-vaccinatie biedt de mogelijkheid voor primaire preventie van baarmoederhalskanker. Daarmee worden nieuwe gevallen van kanker voorkomen. Op dit moment wordt de sterfte aan baarmoederhalskanker door secundaire preventie verlaagd, namelijk door het landelijke screeningsprogramma. Omdat vaccinatie op dit moment niet alle virusvarianten die kanker kunnen veroorzaken bestrijdt, moet die effectieve screening gekoesterd worden. De huidige vaccins beschermen tegen HPV-typen die voor ruim 70% van de baarmoederhalskanker verantwoordelijk zijn. Vaccinatie kan dus niet alle gevallen van baarmoederhalskanker voorkomen. Er zullen – hoewel minder vaak – toch nog gevallen van (voorstadia van) baarmoederhalskanker vóórkomen, die door screening moeten worden opgespoord. Screening zou wel minder kosteneffectief kunnen worden, omdat hetzelfde aantal tests gedaan moet worden om een veel kleiner aantal afwijkingen op te sporen. Tegelijk zijn ook daar door innovaties waarschijnlijk nog verbeteringen te halen, en beide programma's zullen complementair worden ingezet bij de bestrijding van baarmoederhalskanker. Het Europese infectieziekteninstituut (ECDC) vestigde de aandacht op de mogelijk teruglopende effectiviteit van de lopende nationale screeningsprogramma’s tengevolge van invoering van HPV-vaccinatie (ECDC, 2008d). Kortom veel onzekerheden die een zorgvuldige afweging vereisen, hetgeen ook internationaal aan de orde is (Schiffman & Solomon, 2009:Dören, 2010).

Bronnen en Literatuur

Bronnen

PALGA. Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (Kiwa Prismant).

Literatuur

Achterberg P, Kranen HJ van, Conyn M, Lock A, Berg M van den. Effecten van vaccinatie en screening in Nederland. Achtergrondrapportage bij VTV2010 deelrapport ‘Effecten van preventie’. Bilthoven,2010.
Dören M.Assessing the effectiveness of human papillomavirus (HPV) vaccination to prevent cervical cancer: perspectives from Germany. J Epidemiol Community Health, 2010; 64(2): 103-4.
ECDC.HPV vaccination and screening for cervical cancer. 2008d.
Gezondheidsraad.Vaccinatie tegen baarmoederhalskanker. Den Haag: Gezondheidsraad, 2008; 8.
Schiffman M, Solomon D.Screening and prevention methods for cervical cancer. JAMA, 2009; 302(16): 1809-10.
Tacken M, Hoogen H van den, Braspenning J.Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk; kwaliteit huisartsenzorg belicht. Preventie: Influenzavaccinatie en bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker Utrecht/ Bilthoven: NIVEL/ RIVM, 2004b; (deel 4): 135-141.
Tacken M.Opkomst baarmoederhalskankerscreening: huisartsen organiseren het goed. Huisarts Wet 2002b; 45: 109.

Begrippen en afkortingen

Afkortingen

ECDC: The European Centre for Disease Prevention and Control; Europees Centrum voor Ziektepreventie en –bestrijding. URL: http://ecdc.europa.eu

Kok IMCM de (Erasmus MC-MGZ), Kranen HJ van (RIVM). Baarmoederhalskanker: Welke factoren beïnvloeden de effectiviteit? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, <http://www.nationaalkompas.nl> Nationaal Kompas Volksgezondheid\Preventie\Van ziekten en aandoeningen\Kanker\Baarmoederhalskanker, 6 december 2010.