Baarmoederhalskanker: Wat zijn de effecten?

Aanwijzingen voor doeltreffendheid screening

Er zijn aanwijzingen dat de invoering van het bevolkingsonderzoek overtuigend heeft bijgedragen aan de daling van de sterfte aan baarmoederhalskanker. Het sterfteniveau aan baarmoederhalskanker is momenteel nog geen 40% van dat rond 1960 (Laara et al., 1987, Levi et al., 2000). Omdat nooit een gerandomiseerd experiment heeft plaatsgevonden naar de effecten van screening op de incidentie en de sterfte aan baarmoederhalskanker, is het onzeker hoe hoog de huidige sterfte in Nederland zou zijn geweest zonder screening. Welke bijdrage de screening aan sterftereductie heeft bijgedragen is dus onbekend maar wordt geschat op circa 30% (Van Ballegooijen et al., 1993). Analyse van de effectiviteit en de kosteneffectiviteit van het bevolkingsonderzoek toont aan dat de screening doeltreffend is (Van Ballegooijen et al., 2006). Tevens is er aangetoond dat het aantal kankers dat ondanks screening ontstaat tussen twee screeningsronden in, de zogenoemde intervalkankers, niet is gestegen. Dit ondanks de invoering van een verlenging van het screeningsinterval van één keer per drie jaar naar één keer per vijf jaar in 1996, waardoor in principe een toename te verwachten zou zijn geweest (Rebolj et al., 2007).

Zie voor het beleid en de herstructurering in 1996: details Beleid baarmoederhalskankerscreening tot 1996.

Grootste deel uitstrijkjes vertoont geen afwijkingen

In 2008 vertoonden 94,9% van de bevolkingsonderzoekuitstrijkjes geen afwijkingen. 2,5% van de uitstrijkjes bevatte lichte afwijkingen op grond waarvan volgens de richtlijnen een advies voor een herhalingsuitstrijkje na een half jaar zou moeten worden geadviseerd. 0,7% van de uitstrijkjes bevatte ernstige afwijkingen waarna volgens de richtlijnen directe verwijzing naar de gynaecoloog plaats zou moeten vinden. 1,9% van het totaal aantal uitstrijkjes moest worden herhaald, omdat ze wegens onvoldoende kwaliteit niet beoordeelbaar waren (bron: PALGA).

Minder vaak een advies voor een herhalingsuitstrijkje

Sinds 1996 zijn er circa 80% minder vrouwen voor een vervolgonderzoek verwezen. In 2003 kreeg minder dan 2% van de gescreende vrouwen een herhalingsadvies, in 1994 was dat ongeveer 10% (Bos et al., 2002). Deze daling komt doordat bij de herstructurering van het bevolkingsonderzoek de criteria voor het geven van een herhalingsadvies zijn aangescherpt. Sindsdien wordt de uitslag waarbij vrouwen alleen ontstekingsverschijnselen hebben (bijvoorbeeld veroorzaakt door een schimmel- of virusinfectie) niet meer als afwijkend beschouwd. Met ingang van 2002 werd ook het herhalingsadvies bij een uitstrijkje waarin geen endocervicale cellen (cellen uit het cervixkanaal) aanwezig zijn afgeschaft. Deze cellen blijken geen belangrijke rol te spelen bij de beoordeling van de kans op baarmoederhalskanker (Bos et al., 2001b; Hanselaar et al., 2002). In beide gevallen blijken vrouwen geen verhoogd risico te hebben op baarmoederhalskanker.

Bevolkingsonderzoek heeft ook negatieve effecten

Bij tijdige opsporing en behandeling van afwijkingen is de kans op genezing bijna 100%. Hierdoor sterven minder vrouwen aan baarmoederhalskanker. Daarnaast worden behandelingen voor invasieve baarmoederhalskanker voorkomen (bijvoorbeeld het verwijderen van de baarmoeder). Het bevolkingsonderzoek heeft ook negatieve effecten. Wanneer afwijkingen worden geconstateerd (dit gebeurde in 2008 bij 3,2% van de vrouwen per screeningsronde, bron: PALGA) leidt dit tot vervolgonderzoeken en de hiermee samenhangende spanning. Maar een klein deel van deze vrouwen zouden zonder screening kanker hebben ontwikkeld en zouden eraan zijn overleden, omdat voorstadia van baarmoederhalskanker zonder behandeling nog vanzelf kunnen verdwijnen. Het is niet direct meetbaar hoeveel gevallen van baarmoederhalskanker worden voorkomen, omdat onbekend is welk percentage van de behandelde voorstadia zich tot kanker zou hebben ontwikkeld. Omdat voorstadia bijna altijd worden behandeld is onbekend hoeveel vrouwen overbehandeld worden. De gezondheidswinst van baarmoederhalskankerscreening dient afgezet te worden tegen de grootte van de negatieve effecten, zoals overbehandeling en de fysieke en psychologische belasting van vrouwen die onterecht worden doorverwezen voor vervolgonderzoek.

Verwachte positieve effecten van HPV-vaccinatie

De verwachte positieve effecten van HPV-vaccinatie zijn dat eerst de incidentie en vervolgens de prevalentie van baarmoederhalskanker zullen dalen en - veel later in de tijd - ook de sterfte. Er is dan eerst vooral winst in kwaliteit van leven te verwachten, dat wil zeggen minder vrouwen die moeten leven met een positieve test, met een voorstadium of vorm van kanker en minder vrouwen die een kankerbehandeling moeten ondergaan. Vervolgens zijn er gewonnen levensjaren te verwachten door een lagere sterfte. Mogelijk vindt na vaccinatie de gezondheidswinst deels ook plaats in de groep vrouwen die momenteel niet of veel minder goed door screening bereikt wordt, maar die wel verhoogd risico lopen. De helft van de sterfte aan baarmoederhalskanker treedt namelijk op bij vrouwen die niet hebben deelgenomen aan het bevolkingsonderzoek. De precieze gezondheidseffecten van HPV-vaccinatie in Nederland moeten nog door langer durend onderzoek nauwkeurig in kaart worden gebracht. Het landelijk screeningsprogramma kan op termijn dienen als één van de beste bronnen van informatie over de effectiviteit van HPV-vaccinatie, namelijk door de aantallen bij het bevolkingsonderzoek opgespoorde gevallen van (voorstadia van) baarmoederhalskanker te registreren. Meer gedetailleerde informatie over de mate van bescherming (HPV-types en vaccinatiegraad) is te vinden in: Achterberg et al., 2010. Zie ook: Interne link naar document Wat is het bereik en de effectiviteit van het Rijksvaccinatieprogramma?

Bronnen en Literatuur

Bronnen

PALGA. Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (Kiwa Prismant).

Literatuur

Achterberg P, Kranen HJ van, Conyn M, Lock A, Berg M van den. Effecten van vaccinatie en screening in Nederland. Achtergrondrapportage bij VTV2010 deelrapport ‘Effecten van preventie’. Bilthoven,2010.
Ballegooijen M van, Boer R, Oortmarssen GJ van, Koopmanschap MA, Lubbe JTN, Habbema JDF, et al.Bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker: leeftijdsgrenzen en intervallen. Rotterdam: Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, 1993.
Ballegooijen M van, Essink-Bot ML, Meerding WJ, Berkers LM, Habbema JD.De effecten en kosten van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker in Nederland na de herstructurering. LEBA rapport deel 4. Rotterdam: Erasmus MC, 2006.
Bos AB, Ballegooijen M van, Akker-van Marle EM van den, Hanselaar AG, Oortmarssen GJ van, Habbema JD.Endocervical status is not predictive of the incidence of cervical cancer in the years after negativer smears. Am J Pathol., 2001b; 115(6): 851-5.
Bos AB, Ballegooijen M van, Akker-van Marle ME van den, Habbema JD.Less pap-2 results ('minor abnormalities') in the population screening for cervical cancer since the introduction of new guidelines in 1996. Ned Tijdschr Geneeskd., 2002; 146(34): 1569-71.
Hanselaar AGJM, Helmerhors TJ, Veer P van der, Drenthen T.Geen herhalingsadvies meer bij een cervixuitstrijk zonder endocervicale cellen in het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker. Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde, 2002; 146(34): 1578-1580.
Laara E, Day NE, Hakama M.Trends in mortality from cervical cancer in the Nordic countries: association with organised screening programmes. Lancet, 1987; 1: 1247-9.
Levi F, Lucchini F, Negri E, Franceschi S, La Vecchia C.Cervical cancer mortality in Young woman in Europe: patterns and trends. Eur. J. Cancer, 2000; 36(17): 2266-71.
Rebolj M, Ballegooijen M van, Berkers LM, Habbema D. Monitoring a national cancer prevention program: successful changes in cervical cancer screening in the Netherlands. Int J Cancer, 2007; 120(4): 806-812.

Begrippen en afkortingen

Afkortingen

HPV: Humaan papilloma virus

Definities

Incidentie: Het aantal nieuwe gevallen van of nieuwe personen met een bepaalde ziekte in een bepaalde periode, absoluut of relatief.

Kok IMCM de (Erasmus MC-MGZ), Kranen HJ van (RIVM). Baarmoederhalskanker: Wat zijn de effecten? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, <http://www.nationaalkompas.nl> Nationaal Kompas Volksgezondheid\Preventie\Van ziekten en aandoeningen\Kanker\Baarmoederhalskanker, 6 december 2010.