Ethische aspecten van het bevorderen van gezond gedrag

Het bevorderen van gezond gedrag Casus stoppen met roken Vervolg casus

Het bevorderen van gezond gedrag

Zijn mensen verplicht zich gezond te gedragen?

Er is tegenwoordig veel aandacht voor het onderwerp gezond gedrag. Door niet te roken, gezond te eten en genoeg te bewegen kan de volksgezondheid aanmerkelijk verbeteren (De Hollander et al., 2006; VTV-2006: Welke factoren bepalen onze gezondheid?). Het veranderen van gedrag is overigens niet eenvoudig. Zo maken de lichamelijke verslaving aan nicotine en de psychologische gewenning aan het roken in verschillende situaties stoppen met roken moeilijk. Duidelijk is wel dat verandering van ongezond gedrag in vrijwel alle gevallen gezondheidswinst oplevert. Is het bevorderen van gezond gedrag daarmee ethisch juist? Zijn mensen eigenlijk verplicht zich gezond te gedragen? In hoeverre kan aanzetten tot gezond gedrag een inbreuk zijn op autonomie (je leven te leven zoals je dat zelf wilt)?

Vooronderstellingen en ethische vragen bij het bevorderen van gezond gedrag

Bij het bevorderen van gezond gedrag spelen verschillende vooronderstellingen die ethische vragen kunnen oproepen (Ten Have et al., 1998b):

Gezondheid is grotendeels maakbaar. Door de juiste leefstijl te hebben blijven mensen gezond en dat is dus verstandig en goed. Gezond gedrag wordt zo moreel geïnterpreteerd: gezond leven is fatsoenlijk, ongezond leven is onbehoorlijk. Ziek zijn wordt dan je eigen schuld. Een impliciete plicht tot gezond gedrag kan de ruimte voor het maken van eigen keuzes verkleinen.
Gezondheid is vooral een zaak van het individu. Preventieve interventies richten zich vaak op individueel gedrag. Maar gezondheid en gedrag worden sterk beïnvloed door de sociale, fysieke en economische omgeving. Nadruk op eigen verantwoordelijkheid kan de maakbaarheidsgedachte versterken en schuldgevoelens en overspannen verwachtingen creëren, waardoor ook de effectiviteit van een interventie kan afnemen.
Gedrag is een rationele keuze. Als iemand weet wat gezond gedrag is, dan zal hij of zij dat ook kiezen te doen. Mensen handelen echter niet altijd volgens hun kennis. Bovendien hoeft niet alle ongezond gedrag per definitie irrationeel te zijn. Wellicht worden hiermee andere belangrijke waarden dan gezondheid nagestreefd.

Zie ook: details Ethische en filosofische aspecten van preventie uitgediept

Casus stoppen met roken

Meneer Urban gaat naar de huisarts omdat hij nogal hoest. Hij wil dat de huisarts nog eens naar zijn longen luistert: ‘de vorige keer heb ik er te lang mee doorgelopen, en toen zat het ineens vast op m’n bronchiën’. De huisarts heeft een vorige keer aangeraden te stoppen met roken. Nu luistert de arts nogmaals en constateert niets afwijkends. Dit stelt meneer Urban gerust. De huisarts rook bij binnenkomst van meneer Urban al dat hij nog steeds rookt. De huisarts legt hem voor dat ze zich erover verbaast dat hij zich ongerust maakt over de longen maar wel blijft roken. Zij adviseert meneer Urban dringend ermee te stoppen en stelt voor om samen een stoppen-met-roken-traject te starten. Meneer Urban belooft erover na te denken.

Naar boven

Ethische vragen bij de casus Stoppen met roken

Dit voorbeeld van stoppen met roken roept verschillende ethische vragen op, zoals:

Moet de huisarts meneer Urban inderdaad dringend adviseren te stoppen met roken? Blijft de arts in gebreke als zij geen advies geeft over stoppen met roken?
Hoe verhoudt het advies zich tot Urban’s vrijheid om zelf te kiezen hoe hij wil leven? Is roken inderdaad een vrije keuze voor meneer Urban?
Is meneer Urban immoreel door te blijven roken als hij zo hoest?
Stel dat meneer Urban voor een ingegroeide teennagel bij zijn huisarts kwam, is het dan geoorloofd dat de arts over zijn ongezonde gedrag begint?
Als meneer Urban blijft doorroken en bijvoorbeeld longkanker krijgt, blijft hij dan net zo veel recht op zorg houden als niet-rokers?

Omgaan met deze ethische vragen vanuit een benadering van principes

Bij een benadering vanuit ethische principes worden de volgende vier principes genoemd: weldoen, niet schaden, rechtvaardigheid en autonomie (zie ook: Wat zijn ethische aspecten van preventie?). De grootste spanning tussen principes lijkt in dit voorbeeld te liggen tussen weldoen (door te adviseren te stoppen met roken om zo Urban’s gezondheid te bevorderen) en autonomie (Urban is namelijk blijven roken en dat kan betekenen dat hij daarvoor zelf kiest). De rol die weldoen, niet schaden, rechtvaardigheid en autonomie in dit voorbeeld spelen kan als volgt beschreven worden:

Weldoen en niet-schaden: vanuit deze twee principes lijkt het ethisch juist dat de huisarts zich inzet om een patiënt te laten stoppen met roken. De NHG-richtlijnen voor huisartsen kunnen gezien worden als een invulling van goed (preventief) handelen door de huisarts. Bij hoestklachten wordt in de NHG-patiëntenbrief geadviseerd te stoppen met roken. De NHG-standaard ‘Stoppen met roken’ stelt dat belangrijke gezondheidswinst te behalen is door rokers aan te sporen te stoppen met roken. Aanbevolen wordt om tot stoppen gemotiveerde rokers intensief te ondersteunen en ongemotiveerden toestemming te vragen er in een volgend consult op terug te komen. Overigens zou een dergelijk advies ook kunnen schaden wanneer een patiënt niet meer naar de huisarts zou gaan omdat hij niet wil horen dat hij moet stoppen met roken.
Rechtvaardigheid: dit principe komt vooral aan de orde bij verdelingsvragen. Wie rookt loopt een hoger risico op zorgkosten en de vraag is of die kosten afgewenteld moeten worden op de gemeenschap. Een oorzakelijk verband tussen roken en de kans op ziekte betekent echter niet automatisch dat de ziekte die zieke ook moreel verweten kan worden. De aannames dat rookgedrag steeds een vrije keuze is en dat roken buiten de morele ruimte om je eigen leven in te richten valt, spreken niet vanzelf. Overigens blijkt uit onderzoek dat rokers in totaal niet meer zorgkosten maken dan niet-rokers (Van Baal et al., 2006b).
Autonomie: vanuit dit principe van respect voor de eigen verantwoordelijkheid en leven van de patiënt, is het de vraag of de arts goed preventief handelt door aan te dringen op stoppen met roken. Meneer Urban is immers sinds de vorige keer blijven roken. Tegelijk is gedrag vaak geen bewuste keuze maar langzaam ontstaan en sterk afhankelijk van de omgeving. Zo komt roken veel meer voor bij mensen in lagere sociaaleconomische klassen (zie ook Roken: zijn er verschillen naar sociaaleconomische status en etniciteit?).

Vervolg casus

De huisarts is na ruim tien jaar roken zelf recent gestopt. Ze vond eigenlijk al heel lang dat ze niet zou moeten roken en is zonder externe begeleiding op een dag gestopt. Als zij met haar vriendinnenclubje naar de schouwburg gaat, vindt ze het zelfs niet moeilijk als die een sigaret opsteken. Zij is een jonge bevlogen arts, die preventie als een belangrijke taak van de huisarts ziet. Roken, overgewicht en in de file staan, zijn allemaal zaken die je niet moet doen en die je grotendeels zelf in de hand hebt, zo vindt ze. Ze heeft een partner die niet rookt en een kind.

Meneer Urban is boven de vijftig en werkt als stukadoor. Stuken is zwaar werk en hij pauzeert daarom elke 10 minuten waarin het tijd is voor een shaggie. Hij kan niet stuken zonder peuk, zo zegt hij. Zijn twee maten roken ook, evenals de drie vrienden met wie hij elke vrijdagavond klaverjast in het buurtcafé. Zijn vrouw en twee van zijn drie dochters roken ook.

Naar boven

Hoe omgaan met ethische vragen? Een benadering vanuit praktijken

Handelt de huisarts vanuit het principe van weldoen?

Een benadering vanuit de praktijk van alledag van de huisarts en meneer Urban nuanceert de discussie vanuit principes. Stel dat de eigen normen en opvattingen van de huisarts een rol spelen in haar aandringen op stoppen met roken. Handelt ze dan nog wel vanuit het principe van weldoen? Belangrijk lijkt in ieder geval dat de huisarts zich rekenschap geeft van een mogelijke spanning tussen persoonlijke en professionele principes. Wat betreft niet-schaden, schaadt stoppen met roken meneer Urban inderdaad niet als roken zo ingevlochten is in zijn dagelijkse bestaan? Ook autonomie lijkt genuanceerder te liggen. Bij zowel de huisarts als meneer Urban krijgt die autonomie vorm binnen en door hun sociale netwerk.

Roken heeft niet alleen met gezondheid te maken.

Naast het nuanceren van de principes, biedt een benadering vanuit praktijken ook inzicht in wat roken en gezondheid voor meneer Urban en de huisarts in hun dagelijkse leven betekenen. Voor de huisarts is gezondheid duidelijk iets dat je grotendeels zelf in de hand kunt hebben en is niet-roken normaal. Voor Urban daarentegen lijkt roken juist een normaal onderdeel van zijn leven, net als voor veel mensen in zijn omgeving en sociaaleconomische klasse. Roken heeft voor hem niet alleen met gezondheid te maken. Roken speelt een betekenisvolle rol tijdens zijn werk en in zijn vrije tijd en lijkt sterk geassocieerd met gezelligheid. Stoppen met roken zou betekenen dat hij nieuwe vormen en betekenissen moet geven aan zijn werk en vrije tijd. En dat is niet zo makkelijk (Van Gunsteren, 2002). Goed omgaan met ethische vragen rond gezondheidsbevordering houdt dus ook rekening met de betekenis van gezondheid en gedrag voor de personen in kwestie in hun eigen context.

Bronnen en Literatuur

Literatuur

Baal PHM van, Heijink R, Hoogenveen RT, Polder JJ. Zorgkosten van ongezond gedrag. Zorg voor euro's - 3. RIVM-rapport nr. 270751015. Bilthoven: RIVM,2006b.
Gunsteren H van.Stoppen: u kunt het, u wilt het, u doet het niet. Amsterdam: Van Gennep, 2002.
Have HAMJ ten, Meulen RAJ ter, Leeuwen E van.Medische ethiek. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998b.
Hollander AEM de, Hoeymans N, Melse JM, Oers JAM van, Polder JJ. Zorg voor gezondheid. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2006. RIVM-rapport nr. 270061003. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum,2006.

Begrippen en afkortingen

Afkortingen

NHG: Nederlands huisartsengenootschap; URL: http://www.nhg.org

Melse JM (RIVM), Berg M van den (RIVM). Ethische aspecten van het bevorderen van gezond gedrag. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, <http://www.nationaalkompas.nl> Nationaal Kompas Volksgezondheid\Preventie\Thema's\Ethische aspecten van preventie, 25 september 2007.