Hoe wordt preventie ingedeeld?

Een veel gebruikte indeling van preventie is die naar primaire, secundaire en tertiaire preventie:

• Primaire preventie bestaat uit activiteiten die voorkómen dat een bepaald gezondheidsprobleem, ziekte of ongeval ontstaat. De doelgroep bij primaire preventie zijn gezonde mensen.
• Secundaire preventie is gericht op het opsporen van ziekten of afwijkingen in een vroeg stadium. De ziekte of afwijking kan daardoor eerder worden behandeld, zodat de zieke eerder geneest of de ziekte niet erger wordt. De doelgroep bestaat uit personen die ziek zijn, een verhoogd risico lopen of een bepaalde genetische aanleg hebben. De ziekte is bij deze personen nog niet vastgesteld.
• Tertiaire preventie is gericht op het voorkomen van complicaties en ziekteverergering en het zelfredzamer maken van patiënten. Tertiare preventie van bijvoorbeeld diabetes is gericht op het optimaal behandelen van diabetespatiënten om zo complicaties te voorkómen of uit te stellen. Tertiaire preventie valt meestal onder zorg.

Op welke doelgroepen richt preventie zich?

Preventie in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) is ingedeeld op basis van doelgroepen. Afhankelijk van de doelgroep is er sprake van universele, selectieve, geïndiceerde preventie of terugvalpreventie:

• Universele preventie richt zich op de bevolking in het algemeen.
• Selectieve preventie richt zich op bevolkingsgroepen met een verhoogd risico.
• Geïndiceerde preventie richt zich op mensen met beginnende klachten. Die klachten zijn (nog) niet zo ernstig dat ze voldoen aan de criteria voor een ziekte of stoornis volgens de DSM of de ICD.
• Terugvalpreventie richt zich op mensen die al eerder een ziekte of stoornis hebben gehad. Het doel hiervan is het voorkomen dat deze mensen opnieuw een ziekte of stoornis ontwikkelen. Terugvalpreventie kan opgevat worden als onderdeel van de behandeling (zorg).

Preventie gericht op de lichamelijke gezondheid gebruikt voornamelijk de indeling naar de fase van het ziekteproces (primaire, secundaire en tertiaire preventie) maar steeds vaker wordt ook de indeling naar doelgroep toegepast (bijvoorbeeld bij de preventie van overgewicht).

Waar richt preventie zich op?

Preventie kan direct gericht zijn op een ziekte of aandoening. Zo worden vaccinaties toegepast ter preventie van diverse infectieziekten en vindt via bevolkinsgsonderzoeken vroegopsporing van kanker plaats.

Preventie kan ook gericht zijn op factoren die een risico zijn voor de gezondheid of factoren die de gezondheid kunnen bevorderen. Deze factoren worden gezondheidsdeterminanten genoemd. De determinanten kunnen enerzijds gedragsgerelateerd zijn en daarmee sterk door een individu te beïnvloeden. Voorlichting is een veel gebruikte maatregel bij preventie gericht op gedragsverandering van bijvoorbeeld roken of lichamelijke activiteit. Anderzijds zijn er risicofactoren in de fysieke en sociale omgeving van een individu. Het beschermen van de gehele bevolking door de blootstelling te beperken is dan van belang. Zo worden normen opgesteld voor producenten om te voorkomen dat er teveel schadelijke stoffen in het voedsel terecht komen. Een individu kan zichzelf ook beschermen tegen risico's door risicovolle situaties in zijn fysieke of sociale omgeving te vermijden.

Preventie is in de praktijk vaak gericht op een specifieke doelgroep van mensen die extra bescherming nodig hebben of mensen die meer risico lopen ziek te worden door bijvoorbeeld hun leefstijl. Preventie gericht op een doelgroep kan plaatsvinden in een setting zoals school of werkplek. Bij de settinggerichte benadering richt preventie zich zowel op personen zelf als op de omgeving waar die personen zich bevinden.

De gezondheid beschermen, bevorderen of de ziekte voorkomen

De maatregelen die bij preventie worden toegepast hebben als doel de gezondheid te beschermen, de gezondheid te bevorderen of de ziekte te voorkomen. De drie categoriën (ingedeeld naar doel) zijn als volgt gedefinieerd:

• Gezondheidsbescherming heeft als doel de bevolking te beschermen tegen gezondheidsbedreigende factoren zoals straling of chemische verontreinigingen. Hierbij gaat het om het opsporen en vroegtijdig onschadelijk maken van bekende gezondheidsbedreigende factoren. De maatregelen worden vaak zonder rechtstreekse betrokkenheid van de burgers genomen. De maatregelen zijn vaak systematisch en routinematig van aard. Een deel van de activiteiten valt buiten het terrein van de zorg en is dus sectoroverstijgend. Maatregelen die bij gezondheidsbescherming worden toegepast zijn: wet- en regelgeving en de handhaving van de wet- en regelgeving.
• Gezondheidsbevordering richt zich op het bevorderen en het in stand houden van een gezonde leefstijl en gezonde sociale en fysieke omgeving om daarmee ziekte te vookomen. De maatregelen kunnen zowel de gehele bevolking als een afgebakende groep met specifieke gezondheidsrisico's als doelgroep hebben. Veelgebruikte maatregelen daarbij zijn gezondheidsvoorlichting, draagvlakverhoging en beleidsadvisering.
• Ziektepreventie omvat maatregelen die gericht zijn op het voorkomen of de vroege signalering van specifieke ziekten bij een individu. Belangrijke maatregelen bij ziektepreventie zijn vaccinaties, screening en gerichte medicatie.

Mix van maatregelen om effect te bereiken

Een integrale aanpak van een gezondheidsprobleem is steeds gebruikelijker in het preventieveld. Preventieprogramma's omvatten een mix van de hierboven genoemde methoden die elkaar kunnen ondersteunen of versterken. Bij de preventie gericht op roken zijn bijvoorbeeld meerdere methoden gebruikt. Er zijn gezondheidsbeschermende maatregelen genomen zoals het instellen van rookvrije openbare ruimten, het reclameverbod en het heffen van accijns in combinatie met gezondheidsbevorderende maatregelen zoals stoppen met roken campagnes en stoppen met roken-cursussen. Bij deze integrale aanpak wordt vaak samengewerkt met andere overheidssectoren. De gezondheidswinst die behaald kan worden met preventie is vaak afhankelijk van de inzet van andere sectoren omdat deze de verantwoordelijkheid hebben voor aspecten die grote inpact kunnen hebben op de gezondheid. Zo heeft het ministerie van Verkeer en Waterstaat de verantwoordelijkheid over het verkeersbeleid. Bij een integrale samenwerking worden ook steeds vaker private partijen betrokken. Samenwerking tussen overheid en het bedrijfsleven wordt publiek-private samenwerking (PPS) genoemd. Zie voor meer informatie over integrale aanpak en de publiek-private samenwerking: het thema integraal gezondheidsbeleid.

Ministerie van VWS bestuurlijk verantwoordelijk voor preventie

De landelijke overheid heeft de grondwettelijke taak (artikel 22) om maatregelen te treffen ter bevordering van de volksgezondheid. De minister van VWS draagt hiervoor systeemverantwoordelijkheid. Dit betekent dat hij verantwoordelijk is voor het formuleren van beleidsdoelen en het inzetten van instrumenten en actoren om deze te bereiken. Ook is hij verantwoordelijk voor een doelgerichte, effectieve en doelmatige uitvoering van taken (Tweede Kamer, 2003). Omdat het behalen van beleidsdoelen sterk afhankelijk is van inspanningen van derden, wordt de minister niet verantwoordelijk gesteld voor behaalde resultaten.

Ook andere ministeries verantwoordelijk voor preventie

Naast het ministerie van VWS spelen ook enkele andere ministeries een rol bij preventie. Zo speelt het ministerie van SZW een belangrijke rol bij het beschermen en bevorderen van de gezondheid van de werkende bevolking en het Ministerie van VROM bij de preventie van milieugerelateerde gezondheidsproblemen. De ministeries van LNV en V&W dragen door hun verantwoordelijkheid voor respectievelijk de voedselveiligheid en de verkeersveiligheid bij aan bescherming van de gezondheid.

Gemeenten verantwoordelijk voor collectieve preventie

Gemeenten zijn op basis van de Wet Publieke Gezondheid bestuurlijk verantwoordelijk voor de collectieve preventie in hun gemeente. Zij hebben de taak de gezondheid van hun inwoners te beschermen, te bewaken en te bevorderen. De Wet Publieke Gezondheid bepaalt dat gemeenten een gemeentelijke of gewestelijke gezondheidsdienst (GGD) in stand dienen te houden. Gemeenten laten hun wettelijke taken in de praktijk grotendeels uitvoeren door 'hun' GGD. Begin 2008 waren de gemeenten verantwoordelijk voor 30 GGD'en. Een gemeente is verplicht iedere vier jaar een nota lokaal gezondheidsbeleid te maken met daarin de ambities, keuzes en prioriteiten op het gebied van volksgezondheid en preventie.

Zie ook:

GGD locaties 2009

Stand van zaken tweede nota gemeentelijk gezondheidsbeleid juli 2008

GGD'en voeren vooral gemeentelijke preventietaken uit

GGD'en voeren met name collectieve preventietaken uit voor gemeenten. Alle GGD'en voeren minimaal de in de Wet Publieke Gezondheid omschreven basistaken uit. Dit betreft onder meer de volgende taken: infectieziektebestrijding, jeugdgezondheidszorg, medische milieukunde, technische hygiënezorg, openbare geestelijke gezondheidszorg, gezondheidsbevordering, geneeskundige hulp bij ongevallen en rampen (GHOR), sociaal-medische advisering, epidemiologie, medische opvang asielzoekers en kankerscreening. Daarnaast voeren GGD'en voor hun gemeenten specifieke taken uit die staan beschreven in de gemeentelijke nota over het lokale beleid volksgezondheid.

Samenwerking met lokale en regionale partijen onmisbaar

Om de wettelijke taken te kunnen uitvoeren werken GGD'en in de praktijk samen met allerlei lokale en regionale organisaties. Enkele voorbeelden: op het terrein van de jeugdgezondheidszorg wordt samengewerkt met thuiszorgorganisaties die de zorg voor de 0-4-jarigen op het consultatiebureau uitvoeren, op het terrein van kankerscreening wordt samengewerkt met regionale screeningsorganisaties, de zogenaamde Integrale Kanker Centra en op het terrein van de gezondheidsbevordering wordt vooral samengewerkt met lokale actoren zoals scholen en sportverenigingen. Ook wordt samengewerkt met zorgaanbieders, vooral uit de eerstelijn.

GGD'en ontvangen ondersteuning bij uitvoering taken

GGD'en ontvangen vanuit allerlei organisaties ondersteuning bij het uitvoeren van hun taken. Zo ondersteunt de Konininklijke Nederlandse Vereniging tot bestrijding der tuberculose (KNCV) bij de tuberculosebestrijding en het Landelijke Centrum MMK (Medische Milieukunde) bij de uitvoering van medische milieukunde. Het Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid (LCHV) ontwikkelt protocollen en richtlijnen voor de technische hygiënezorg. Een laatste voorbeeld: GGD Nederland ondersteunt de GGD'en door hun belangen collectief te behartigen, hen een platform te bieden om te overleggen en af te stemmen en door (onderzoeks)projecten te werven en uit te voeren die de GGD'en ondersteunen in hun functioneren.

Gezondheidsbevorderende instituten, thema-instituten en kenniscentra

Voor verschillende belangrijke onderwerpen binnen preventie zijn instituten opgericht met een combinatie van taken op de gebieden van voorlichting, ontwikkelen preventieprojecten, onderzoek, advisering en deskundigheidsbevordering. Deze instituten of centra ontvangen subsidie (direct via VWS of indirect via projectsubsidie bijvoorbeeld via ZonMw) om deze taken uit te kunnen oefenen. Daarnaast hebben de instituten en centra ook andere financieringsbronnen, zie ook: Wat zijn de kosten van preventie? De term gezondheidsbevorderende instituten (GBI's) wordt veelvuldig gebruikt, maar er is geen eenduidige lijst van de instituten die hierbij horen. Voorbeelden van de GBI's, thema-instituten en kenniscentra zijn:

• alcohol: Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie. Het NIGZ bevordert bovendien de volksgezondheid 'in de breedte' en houdt zich bezig met de ontwikkeling van preventiemaatregelen en methodieken en deskundigheidsbevordering.
• drugs en psychische stoornissen: Trimbos-instituut
• roken: STIVORO
• gezonde voeding: Voedingscentrum
• bewegen: Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen
• overgewicht: Kenniscentrum Overgewicht
• ongevallen: Consument en Veiligheid
• veilig vrijen: Aidsfonds / Soa Aids Nederland
• seksualiteit: Rutgers Nisso Groep
• homo- en biseksuele vrouwen en mannen en transgenders: Schorer
• vluchtelingen en gezondheid: Pharos

Veel organisaties betrokken bij advies en kennisvergaring

De Gezondheidsraad, de Raad voor Volksgezondheid en Zorg (RVZ) en de Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) adviseren gevraagd en ongevraagd over preventie (en zorg). TNO-Kwaliteit van Leven en het RIVM zijn voorbeelden van instituten die onderzoek uitvoeren en kennis integreren op het gehele terrein van preventie. Er zijn ook onderzoeks- en kennisinstituten die zich richten op één of enkele specifieke onderdelen van preventie. Voorbeelden hiervan zijn TNO-Arbeid en het Trimbos-instituut.

Publieke en particuliere fondsen initiëren en financieren onderzoek

ZonMw en het Fonds Openbare Gezondheidszorg spelen een rol bij de prioritering en financiering van onderzoek en preventieprojecten. Ook particuliere gezondheidsfondsen, zoals de Nederlandse Hartstichting, Nierstichting, Diabetesfonds en het Koningin Wilhelmina Fonds/Kankerbestrijding, financieren en initiëren nieuw onderzoek. Zo heeft de laatste in samenwerking met andere partijen, het Nationaal Programma Kankerbestrijding 2005-2010 opgesteld. Doel van dit programma is het optimaliseren van de kankerbestrijding in Nederland, van preventie en diagnostiek tot nazorg.

Preventie bij wet geregeld

Naast de algemene bepalingen in de Grondwet (zie: Wie doet wat, overheid) kent Nederland verschillende wetten die erop zijn gericht de gezondheid van de bevolking te beschermen of te bevorderen. De belangrijkste zijn de Wet publieke gezondheid, de Warenwet, de Tabakswet, de Drank- en horecawet, de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO), de Kwaliteitswet, de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Daarnaast zijn er allerlei bepalingen in wetten gericht op het beschermen van de gezondheid van meer specifieke doelgroepen of gericht op maatschappelijke deelterreinen zoals: Kaderwet diervoeders, Arbowet, Woningwet, Welzijnswet en de Wegenverkeerswet. Zie voor de volledige tekst van de wetten: www.wetten.overheid.nl

Ook veel normen, richtlijnen, keurmerken en gedragscodes

Nederland kent ook veel wettelijk bepaalde normen, richtlijnen en keurmerken bedoeld ter bescherming van de burger of consument tegen onveilige waren, stoffen of situaties. Op het terrein van voedselveiligheid en milieubescherming is er in toenemende mate sprake van een internationaal of Europees kader. In ons land bestaat een zekere terughoudendheid voor het wettelijk afdwingen van wenselijke gedragingen van met name het bedrijfsleven. Dit uit zich onder meer in het bestaan van allerlei gedragscodes van brancheverenigingen in de voedingsmiddelenindustrie, zoals de Reclamecode.

Handhaving wet- en regelgeving door VWA en IGZ

De wet- en regelgeving op het gebied van het beschermen en bevorderen van de gezondheid valt en staat met de handhaving ervan. De Voedsel en Waren Autoriteit (VWA) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) zijn onderdelen van het staatstoezicht op de volksgezondheid in ons land. De VWA ziet erop toe dat de wettelijke regels worden nageleefd voor eet- en drinkwaren en consumentenproducten zoals die staan vermeld in de Warenwet, Tabakswet en Drank- en Horecawet. Ook moet de VWA mogelijke gezondheidsbedreigende situaties signaleren.

Toezicht IGZ op kwaliteit van en toegang tot gezondheidszorg

De IGZ houdt toezicht op de kwaliteit van en toegang tot de gezondheidszorg. De inspectie ziet er op toe dat beroepsbeoefenaren, instellingen en bedrijven op vijf toezichtvelden binnen de gezondheidszorg de wet- en regelgeving naleven. Eén van die velden is Preventie, Public Health en Rampengeneeskunde (PPR). Jaarlijks inspecteert de IGZ bij een steekproef van GGD'en hoe zij de taken epidemiologie en jeugdgezondheidszorg uitvoeren en met enige regelmaat wordt thematisch onderzoek verricht op het PPR-veld. In 2005 heeft de IGZ onderzoek verricht naar de uitvoering van de openbare gezondheidszorg door gemeenten en GGD'en. Het rapport 'Openbare gezondheidszorg: hoe houden we het volk gezond?' (IGZ, 2005a) beschrijft de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit en toekomstbestendigheid van de openbare gezondheidszorg (zie de website van de IGZ). IGZ wil iedere vier jaar de uitvoering van de doelstellingen van de landelijke preventienota toetsten.

Uitgaven aan preventie: 12,5 miljard euro in 2003

In totaal is in 2003 bijna 12,5 miljard euro aan preventie uitgegeven. Hierin zijn alle uitgaven opgenomen die binnen en buiten de gezondheidszorg aan preventie worden gemaakt. Binnen de gezondheidszorg is 2,6 miljard euro aan preventie besteed. Hieronder vallen de kosten die door het Ministerie van VWS en zorgverleners uitsluitend ter bevordering van de volksgezondheid worden gemaakt. Buiten de gezondheidszorg is bijna tien miljard euro uitgegeven (80% van het totaal). Maatregelen buiten de gezondheidszorg hebben vaak het bevorderen van de volksgezondheid als hoofddoel maar zijn ook gericht op het algemene welzijn (creëren van een schone, rustige, veilige en sociale leefomgeving). Voorbeelden van dit soort maatregelen zijn afvalverwijdering of het plaatsen van geluidsschermen (De Bekker-Grob et al., 2006).

Tachtig procent van uitgaven voor gezondheidsbescherming

In 2003 is het grootste deel van de uitgaven aan preventie, 80 procent (9956 miljoen euro), aan gezondheidsbescherming besteed (zie: verdeling van uitgaven aan preventie). Binnen de gezondheidsbescherming is het meeste uitgegeven aan milieuveiligheid en lucht- en woningkwaliteit. Vrijwel alle uitgaven aan gezondheidsbescherming vallen buiten de gezondheidszorg. Aan ziektepreventie is 17 procent (2064 miljoen euro) van de kosten toe te rekenen en aan gezondheidsbevordering 3 procent (434 miljoen euro). De cholesterol- en bloeddrukverlagers vormen de grootste kostenpost bij ziektepreventie. De uitgaven aan de arbeidsgerelateerde preventie en de preventie van psychische aandoeningen zorgen bij gezondheidsbevordering voor hoge kosten. De arbeidsgerelateerde kosten zijn bijna geheel toegewezen aan gezondheidsbevordering maar onbekend is welk deel toe te wijzen is aan ziektepreventie (bijvoorbeeld keuringen), gezondheidsbescherming (bijvoorbeeld risico-evaluaties) of gezondheidsbevordering (bijvoorbeeld training in het gebruik van technische hulpmiddelen).

Uitgaven binnen gezondheidszorg voornamelijk naar ziektepreventie

Van de kosten die binnen de gezondheidszorg worden gemaakt is 83 procent toe te schrijven aan ziektepreventie, 16 procent aan gezondheidsbevordering en 1 procent aan gezondheidsbeschermende maatregelen. De uitgaven aan ziektepreventie nemen duidelijk met leeftijd toe door de hoge uitgaven aan bevolkingsonderzoeken en het gebruik van cholesterol- en bloeddrukverlagers (De Bekker-Grob et al., 2006).

743 miljoen euro voor preventie en gezondheidsbescherming

In de begroting van 2006 is voor de gehele volksgezondheid, welzijn en sport bijna 43,8 miljard euro begroot. Hiervan gaat 743,3 miljoen euro, ofwel 1,6%, naar de post ‘Preventie en Gezondheidsbescherming’ (Ministerie van Financiën, 2006). In de post ‘Preventie en Gezondheidsbescherming’ zijn geen uitgaven opgenomen aan preventieve interventies die vanuit andere posten gefinancieerd worden zoals het sportbeleid of de curatieve zorg. Voorbeelden van maatregelen die vanuit deze andere posten worden gefinancierd zijn interventies op het gebied van bewegen of interventies die in de eerste lijn worden aangeboden. Ook preventieve interventies die vanuit het gemeentefonds (financiert GGD'en) betaald worden zijn niet in de post ‘Preventie en Gezondheidsbescherming’ opgenomen. Zie ook: Uitgaven gezondheidsbevordering en -bescherming.

Steeds meer preventie in beheer van het ministerie van VWS

Er is een verschuiving te zien in de wijze waarop het Ministerie van VWS preventieve interventies financiert. De premiegefinancierde preventie neemt af en de financiering via de begroting neemt toe (zie figuur 1). Deze verschuiving geeft aan dat steeds meer preventie onder beheer van het Ministerie van VWS komt te staan. Bij de begrotingsuitgaven is het ministerie van VWS namelijk zelf belast met het beheren van de middelen en het uitvoeren van de programma’s. Hiertoe behoren bijvoorbeeld gedragsgerichte gezondheidsbevordering of het voorkomen van en opsporen van infectieziekten. Bij de premiegerelateerde zorguitgaven is de minister van VWS verantwoordelijk voor het scheppen van de randvoorwaarden, de regelgeving en het toezien op de toegankelijkheid, betaalbaarheid en de kwaliteit van de geleverde zorg. De preventieve zorg zelf wordt in dit geval door private zorgaanbieders aangeboden (Ministerie van Financiën, 2006). Zie ook: Wie doet wat?.

Financiering derden en projectsubsidies essentieel voor GBI’s

Gezondheidsbevorderende instituten (GBI’s) ontvangen voor het uitvoeren van hun taken, financiering van het Ministerie van VWS. In tabel 1 is te zien dat financiering van derden en projectsubsidies die onder andere via ZonMw worden uitgekeerd, een even belangrijke bron van inkomsten zijn voor GBI’s. Zo krijgt het Trimbos-instituut 42% en Stichting Consument en Veiligheid 53% van hun inkomsten van derden. Viervijfde van de inkomsten van STIVORO komt uit extra (doel)subsidies. De GBI’s hebben de taak om de voorlichting, onderzoek, advisering, deskundigheidsbevordering en het uitvoeren van preventieve activiteiten op een bepaald gebied te verzorgen (zie ook: Wie doet wat?).

Momenteel zijn de financiële gegevens van het NISB nog niet beschikbaar.

In totaal hebben GGD’en in 2003 681 miljoen euro te besteden

In 2003 zijn de inkomsten van alle Gemeentelijke Gezondheidsdiensten (GGD’en) bij elkaar bijna 681 miljoen euro. De bestedingen in 2004 zijn geschat op 677,3 miljoen euro (zie tabel 2). De gemeenten dragen voor bijna de helft bij aan de inkomsten van de GGD’en. GGD'en voeren voor de gemeenten met name collectieve preventietaken uit (zie ook: Wie doet wat?). Andere financiers zijn overige instellingen en cliënten, het rijk en provincies en zorgkantoren en ziekenfondsen. Eigen opbrengsten van bijvoorbeeld de ritopbrengsten van de ambulancedienst, zorgen ook voor een belangrijk deel van de inkomsten.

Inzicht in kosten en baten van interventies belangrijk voor beleid

In het licht van de stijgende gezondheidszorgkosten spelen de kosten en de baten van zorginterventies en preventieve interventies een steeds belangrijkere rol bij de verantwoording van lopend beleid en de onderbouwing van nieuw beleid. Beleidsmakers zijn gebonden aan hun budget, waardoor er keuzes gemaakt moeten worden in de besteding van de middelen. Inzicht in de kosteneffectiviteit (kosten in verhouding tot de effecten) van zorginterventies en preventieve interventies is daarom van belang. Een interventie is kosteneffectief als de netto kosten per uitkomstmaat relatief gunstig zijn in vergelijking tot het alternatief (huidige situatie of andere interventies). Een interventie kan ook kostenbesparend zijn: de netto baten van een interventie zijn groter dan de netto kosten.

Wanneer is een interventie kosteneffectief?

Een gangbaar afkappunt om een preventieve interventie al dan niet als kosteneffectief te beoordelen, is in Nederland 20.000 euro per gewonnen levensjaar of per voor kwaliteit van leven gecorrigeerd gewonnen levensjaar (QALY). Het geeft aan hoe de opbrengsten (gezondheidseffecten) van de interventie opwegen tegen de kosten van die interventie. Het afkappunt komt voort uit een richtlijn voor preventie van hart- en vaatziekten met cholesterolverlagende statines (Casparie et al., 1999). In 1998 werd bepaald dat het voorschrijven van statines aan hoog-risico patiënten acceptabel was als de verwachte kosten per gewonnen levensjaar onder de 40.000 gulden zouden blijven. Inmiddels is dit bedrag losjes omgezet naar 20.000 euro per gewonnen levensjaar of per QALY. In 2006 stelde de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) een variabele grenswaarde voor, die oploopt tot 80.000 euro per QALY voor aandoeningen met de hoogst mogelijke individuele ziektelast (RVZ, 2006).

Zie voor meer informatie over het vaststellen van kosteneffectiviteit van interventies: Methodiek van onderzoek naar kosteneffectiviteit.

Niet alleen economische overwegingen zijn belangrijk

Het wel of niet landelijk invoeren van bepaalde preventieve interventies hangt niet alleen af van de mate van kosteneffectiviteit. Voorbeelden van niet-economische criteria die ook een rol spelen bij het nemen van beslissingen over de invoering van interventies zijn onder andere ethische aspecten en politieke of maatschappelijke druk. Onder invloed van maatschappelijk druk is bijvoorbeeld de vaccinatie tegen Meningokokken C ingevoerd, hoewel de kosteneffectiviteit ervan destijds niet vast stond. Een toename van het aantal gevallen Meningokokken C in 2002 leidde tot een zodanig grote onrust bij ouders van jonge kinderen dat besloten is om een vaccinatieprogramma op te zetten. Maatschappelijke druk kan ook juist leiden tot het niet invoeren van een interventie, zoals de vaccinatie tegen waterpokken. Deze interventie is kosteneffectief, maar omdat veel ouders waterpokken als een onschuldige kinderziekte zien, is invoering van de vaccinatie voorlopig niet aan de orde.

Zie ook: Ziekten in het Rijksvaccinatieprogramma: Meningokokken C.

Nog niet in Nederland ingevoerde kosteneffectieve interventies

Er zijn verschillende preventieve interventies die in Nederland (nog) niet zijn ingevoerd, maar waarvan de kosteneffectiviteit (op basis van buitenlandse studies) wel is aangetoond. Voorbeelden van interventies zijn: chlamydiascreening, vaccinatie van ouderen tegen pneumokokken en preventie van hoofdletsel door het dragen van fietshelmen door kinderen (Vijgen et al., 2005; De Wit et al., 2007; Van den Berg et al., 2008a). Meer interventies staan in tabel 1.

Tabel 1: Preventieve interventies waarvan wordt geschat dat ze kosteneffectief zijn (Vijgen et al., 2005; De Wit et al., 2007; Van den Berg et al., 2008a).

Interventies in deze tabel zijn in ten minste drie economische evaluaties als kosteneffectief geschat, voor meer informatie over effectiviteit, vertaalbaarheid en implementatie: Vijgen et al., 2005; De Wit et al., 2007; Van den Berg et al., 2008a). De preventieve interventies waren tijdens het onderzoek nog niet ingevoerd in Nederland; inmiddels zijn of worden verschillende interventies wel ingevoerd.

Hoe wordt kosteneffectiviteit vastgesteld?

Kosteneffectiviteit wordt vastgesteld op basis van economische evaluatie-studies. Een volledige economische evaluatie vergelijkt twee of meer interventies of behandelingen met elkaar wat betreft hun kosten en baten. Drie belangrijke onderzoeksmethoden zijn de kosteneffectiviteitanalyse (KEA), een kostenutiliteitanalyse (KUA) en een kostenbatenanalyse (KBA). De drie methoden verschillen vooral in de manier waarop de baten worden vastgesteld:

• Kosteneffectiviteitanalyse: de baten worden uitgedrukt in een eenheid effect, zoals gewonnen levensjaren. De interventie met de laagste kosten per gewonnen levensjaar is het meest kosteneffectief. Vaak is de effectmaat ook een klinische effectmaat, zoals toegenomen longinhoud of het aantal voorkómen gevallen van een infectieziekte.
• Kostenutiliteitsanalyse: de baten worden meestal in één standaard effectmaat uitgedrukt, namelijk Quality Adjusted Life Years (QALY’s) of Disablility Adjusted Life Years (DALY). Deze maat is erop gericht om effecten op de lengte van het leven (gewonnen levensjaren) en op kwaliteit van het leven te bundelen.
• Kostenbatenanalyse: alle baten worden uitgedrukt in monetaire eenheden, waardoor het netto effect (kosten minus baten) in geld (winst of verlies) kan worden uitgedrukt. Deze maat wordt in economische evaluaties van gezondheidszorgvoorzieningen tot op heden relatief weinig gebruikt omdat het moeilijk blijkt baten zoals gewonnen levens in geld uit te drukken.

Eenmalig onderzoek naar de kosten van preventie in 2003

De ‘Kosten van preventie in Nederland 2003’ (De Bekker-Grob et al., 2006) rapporteert de resultaten van een eenmalig onderzoek naar de kosten van preventie. Het peiljaar van het onderzoek is 2003. De rapportage maakt deel uit van de ‘Zorg voor euro’s’ serie naar de kosten van ziekten (Zie ook de Kosten van ziekten-website). In De Bekker-Grob et al. is een zo compleet mogelijk overzicht gegeven van de kosten aan preventieve maatregelen binnen en buiten de gezondheidszorg. De kosten zijn verdeeld naar soort maatregel (gezondheidsbevordering, gezondheidsbescherming en ziektepreventie), specifieke ziekten, leeftijdsgroepen en geslacht. De toewijzing van de kosten van preventieve maatregelen gericht op risicofactoren is met behulp van PAR’s (populatie attributief risico) aan ziekten toegekend.

Onderzoek hanteert brede definitie preventie

In dit onderzoek zijn preventieve maatregelen opgenomen die uitgevoerd zijn door de (semi-)overheid, het bedrijfsleven en door consumenten. De in het onderzoek opgenomen maatregelen hebben een dominant volksgezondheidsdoel maar kunnen ook op andere aspecten gericht zijn. Maatregelen waar de volksgezondheid een ondergeschikte rol speelt, zoals bij de preventie van criminaliteit, zijn niet meegenomen in het onderzoek.

Preventie gericht op het voorkomen van nieuwe gevallen van ziekte door het wegnemen van oorzaken van de ziekten (primaire preventie) en de vroege opsporing van ziekten (secundaire preventie) zijn in dit onderzoek meegenomen. Preventie gericht op het voorkomen of beperken van complicaties van ziekte (tertiaire preventie) is niet meegenomen omdat deze maatregelen vaak sterk verweven zijn met de curatieve zorg. De kosten van preventie en zorg zijn hierbij nauwelijks uit elkaar te halen.

De opbrengsten die voortkomen uit accijns worden niet direct aan preventie besteed waardoor ze niet als kosten van de consument aan preventie kunnen worden gezien. De inkomsten die voortkomen uit de accijnzen zijn niet in dit onderzoek opgenomen omdat dit opbrengsten zijn voor de overheid en geen kosten.

In 1996 is de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) in werking getreden om mensen te beschermen tegen onnodige of te belastende screening. In deze wet wordt bevolkingsonderzoek gedefinieerd als 'een geneeskundig onderzoek van personen dat wordt verricht ter uitvoering van een aan de gehele bevolking of aan een categorie daarvan gedaan aanbod dat gericht is op het ten behoeve of mede ten behoeve van de te onderzoeken personen opsporen van ziekten van een bepaalde aard of van bepaalde risico-indicatoren'. Voor de volgende drie categorieën van bevolkingsonderzoek moet een vergunning worden gegeven door de minister van VWS:

• Bevolkingsonderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van ioniserende straling.
• Bevolkingsonderzoek naar kanker.
• Bevolkingsonderzoek naar ernstige ziekten of aandoeningen waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is.

Voordat een vergunning wordt verleend, moet het onderzoek getoetst worden om te bezien of het nut van het onderzoek de risico's overtreft. Ook moet het bevolkingsonderzoek aan verschillende criteria voldoen (zie tabel 1) (Gezondheidsraad, 1996b).