Determinanten van gezondheid

Gezondheidsdeterminanten ingedeeld in persoonsgebonden factoren, leefstijl en omgeving

Onder gezondheidsdeterminanten verstaan we alle factoren die de volksgezondheid beïnvloeden. Deze factoren kunnen op verschillende manieren ingedeeld worden. Hier hanteren we een indeling in persoonsgebonden (endogene) factoren, factoren die met leefstijl en gedrag te maken hebben (exogene factoren) en de fysieke en sociale omgeving (zie figuur 1). Naast deze groepen van determinanten zijn preventie, zorg en maatschappelijke determinanten ook van invloed op de volksgezondheid. Bij zorg en preventie gaat het om de invloed van het medisch handelen (behandeling, verpleging en verzorging) respectievelijk de invloed van preventieve maatregelen. Preventie en zorg worden behandeld onder preventie en zorg. Ook kunnen ziekten of aandoeningen fungeren als determinant voor andere zieken.

Persoonsgebonden factoren kunnen genetisch en/of verworven zijn

Persoonsgebonden factoren kunnen genetisch zijn, maar ook verworven worden in de loop van het leven. Persoonsgebonden factoren ontwikkelen zich vaak via een wisselwerking tussen genen, leefstijl en omgevingsfactoren. Ze zijn dus zowel genetisch als verworven. Voorbeelden van persoonsgebonden factoren zijn persoonlijkheid, bloeddruk, serumcholesterol en lichaamsgewicht.

Zie: Persoonsgebonden factoren

Leefstijl: samenspel tussen gunstig en ongunstig gedrag

Bij leefstijlfactoren gaat het om het samenspel van gedrag dat een gunstige of een ongunstige invloed kan hebben op de gezondheid, zoals lichaamsbeweging, roken en overmatig alcoholgebruik. Deze factoren worden ook wel gedragsfactoren genoemd.

Zie: Leefstijl

Omgevingsfactoren omvatten zowel de sociale als fysieke omgeving

Ook omgevingsfactoren, factoren die van buiten onszelf op ons inwerken, beïnvloeden de gezondheid. Het kan daarbij gaan om zowel de fysieke als de sociale omgeving. Voorbeelden van fysieke omgevingsfactoren zijn geluid, straling, luchtverontreiniging en voedingsadditieven, maar ook de kwaliteit van de woning of van de lokale ruimtelijke ordening. De sociale omgeving omvat onder andere sociale steun, eenzaamheid en de sociale cohesie van een wijk of buurt. Ook arbeid hoort bij de omgevingsfactoren. Arbeid betreft zowel sociale als fysieke omgevingsfactoren op de werkvloer. Deze factoren zijn op hoofdlijnen onder te verdelen in fysiek belastende (langdurige of zware belasting (zware objecten tillen), fysisch-chemisch belastende (blootstelling aan geluid en chemische stoffen) en psychosociaal belastende factoren (werkdruk en werkzekerheid).

Zie: Omgeving

Maatschappelijke determinanten van gezondheid bepalen sociale en fysieke omgeving

Maatschappelijke determinanten van gezondheid duiden zowel op de individuele sociaaleconomische positie als op sociale, economische en politieke structuren in de maatschappij. Het gaat daarbij om de verdeling van macht, geld en middelen. Maatschappelijke determinanten van gezondheid bepalen de sociale en fysieke omgeving waarin mensen worden geboren, opgroeien, leven en sterven. De omgeving vormt daarmee de schakel tussen de ongelijke verdeling van macht, geld en middelen en het ontstaan van gezondheidsachterstanden. De fysieke en sociale omgeving is van invloed op de leefstijl van mensen en op andere psychosociale factoren, zoals stress, en heeft daarmee een indirecte invloed op de gezondheid. De omgeving kan ook direct de gezondheid schaden, zoals bij het eten van microbiologisch verontreinigd voedsel. Ook de sociaaleconomische status van mensen heeft (via de invloed op de omgeving waarin mensen opgroeien en leven) effect op hun gezondheid.

Gezondheid en ziekte resultaat van dynamisch samenspel van determinanten

Gezondheid en ziekte zijn niet het resultaat van één enkele determinant, maar van een dynamisch samenspel van persoonsgebonden factoren, omgevingsfactoren, leefstijl en het systeem van preventie en zorg. Daarom beschrijven we ook hoe deze factoren met elkaar samenhangen en gaan we in op vragen als hoe een gezonde leefstijl zich verhoudt tot factoren die in de omgeving van het individu een rol spelen.

Gelaagdheid: determinanten beïnvloeden elkaar op verschillende niveaus

De verschillende typen determinanten beïnvloeden niet alleen de gezondheid, maar ook elkaar. Sommige determinanten beïnvloeden heel direct onze gezondheid. Andere determinanten beïnvloeden de gezondheid indirect via de invloed op andere (achterliggende) determinanten. De determinanten zijn niet altijd van dezelfde orde, er is een duidelijke gelaagdheid te onderscheiden. In de eerste plaats is er het individu met genetische of verworven persoonsgebonden factoren die direct invloed op de gezondheid kunnen hebben. De grens tussen de persoonsgebonden determinanten en gezondheidstoestand is zelfs niet altijd scherp. Zo kunnen sommige persoonskenmerken als determinant én als ziekte worden opgevat (bijvoorbeeld bloeddruk en overgewicht). De gezondheid van het individu wordt ook beïnvloed door leefstijl- en omgevingsfactoren. Sommige van deze leefstijl- en omgevingsfactoren hebben een heel directe invloed op de gezondheid. Zo bevordert lichamelijke activiteit, zoals sporten, wandelen en fietsen, de conditie van het hart, waardoor de kans op hartziekten afneemt. Directe effecten van de fysieke omgeving treden op bij blootstelling aan chemische, fysische en biologische factoren, via de bijvoorbeeld het water en de lucht, en via risico’s die mensen lopen door ongelukken of rampen. Van andere leefstijl- en omgevingsfactoren is de invloed op gezondheid indirect. Zo beinvloedt de inrichting van de fysieke omgeving de leefstijl of het sociale welbevinden. Daarnaast heeft de sociale steun die mensen ontvangen invloed op hun rook- en drinkgedrag en daarmee op hun gezondheid. Deze sociale omgeving wordt op zijn beurt beïnvloed door maatschappelijke determinanten van gezondheid.

Verband tussen determinant en ziekte niet altijd even sterk

Het verband tussen afzonderlijke determinanten en een ziekte is niet altijd even sterk. Een bekend sterk verband is de relatie tussen roken en longkanker. Vrouwen die roken hebben ongeveer 12 keer zoveel kans om longkanker te krijgen als vrouwen die nooit hebben gerookt. Voor mannen is die kans zelfs 22 keer groter (zie: Wat zijn de mogelijke gezondheidsgevolgen van roken?). De verhouding tussen het risico op een aandoening bij aanwezigheid van een risicofactor ten opzichte van het risico op dezelfde aandoening in afwezigheid van die risicofactor heet het relatieve risico (RR). Er zijn ook minder sterke verbanden tussen afzonderlijke determinanten en een ziekte. Zo is de relatie tussen het ontstaan van psychische stoornissen en sociale omgevingsdeterminanten, zoals gezinsproblemen en gebrek aan sociale steun vrij zwak.

Interactie van determinanten kan effecten versterken of verzwakken

Determinanten kunnen elkaars effecten versterken of verzwakken. Er is dan sprake van effectmodificatie of interactie. Zo kan de relatie tussen zoutgebruik en bloeddruk voor kinderen anders zijn dan voor volwassenen. Leeftijd is dan een effectmodificator. Ook is bijvoorbeeld de relatie tussen asbest en longkanker anders voor rokers dan voor niet-rokers. Zowel roken als werken in de asbestindustrie verhoogt de kans op longkanker ieder afzonderlijk aanzienlijk. Maar rokende werkers in de asbestindustrie lopen een aanzienlijk grotere kans op longkanker dan men op grond van de som van de risico's voor roken en asbest afzonderlijk zou verwachten (Bouter & Van Dongen, 1995) (zie: Welke factoren beïnvloeden de kans op longkanker?). Het gecombineerde effect van beide determinanten is dus groter dan de som van de afzonderlijke determinanten.

Hoeveelheid gezondheidsverlies ook afhankelijk van frequentie van blootstelling aan determinant

De hoeveelheid gezondheidsverlies in een populatie die is toe te schrijven aan de determinant hangt, behalve van de sterkte van het verband (RR), ook af van de frequentie waarmee de determinant in de populatie voorkomt. Risicofactoren met een hoog relatief risico (RR) kunnen op populatieniveau toch weinig gezondheidsverlies met zich meebrengen als erg weinig mensen aan de risicofactor zijn blootgesteld. Andersom kunnen risicofactoren met een relatief laag RR toch veel gezondheidsverlies geven als erg veel mensen aan deze risicofactor zijn blootgesteld. Het populatie attributief risico (PAR) is dan hoog. Dit is bijvoorbeeld het geval voor luchtverontreiniging en het risico op overlijden door een hartaanval (Nawrot et al., 2011). De PAR geeft het percentage van het gezondheidsprobleem in de totale populatie dat kan worden voorkomen door volledige uitschakeling van de risicofactor. Het is hiermee een schatting van de theoretisch te behalen gezondheidswinst in een populatie en het kan beleidsmakers helpen bij het plannen van volksgezondheidsinterventies.