Maagkanker: Wat zijn de mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling?

Diagnose door endoscopie met afname van biopten

Een endoscopisch onderzoek van de maag wordt routinematig verricht bij patienten met klachten die passen bij maagkanker. Bij verdacht uitziend slijmvlies worden meerdere biopten afgenomen. Indien een maagzweer wordt ontdekt worden ook biopten afgenomen, omdat het maagcarcinoom zich kan presenteren als een maagzweer. Ook bij een normale uitslag en na behandeling van de zweer dient een herhaalde endoscopie met biopten te worden verricht.

In sommige gevallen van het diffuse-type maagcarcinoom, is geen of nauwelijks sprake van oppervlakkige afwijkingen aan het slijmvlies. De tumor breidt zich in dit geval uit in de wand van de maag. Diepere biopten zijn dan nodig om een diagnose te kunnen stellen. Een echo-endoscopie ter beoordeling van de dikte van de maagwand kan hierbij ook van nut zijn. Conventionele röntgenfoto’s met contrast kunnen eventueel gemaakt worden indien de tumor niet kan worden gepasseerd met de scopie om verder uitbreiding van het proces vast te stellen

Alternatieven in de diagnostiek voorhanden

1. Echo-endoscopie

Echo-endoscopie blijkt redelijk nauwkeurig in het vaststellen van de uitbreiding van maagkanker: 89% voor het T-stadium en 76% voor het N-stadium (Rosch, 1995). De nauwkeurigheid voor de CT in stagering (stadium indeling) is minder en bedraagt 44 en 50%, respectievelijk. Door de verdergaande ontwikkeling van de echo-endoscopie zoals de mogelijkheid van cytologische punctie van verdachte lymfeklieren wordt een nog nauwkeurigere stagering van patiënten met maagkanker mogelijk.

2. Uitwendige Echografie

Het onderzoek is goedkoop, snel en non-invasief. Uitzaaingen in de lever kunnen worden aangetoond evenals de ophoping van vocht in de buikholte (ascites).

3. CT-scan

De CT-scan kan uitzaaingen op afstand detecteren zoals. in de lever en long en de aanwezigheid van uitzaaingen op het buikvlies. Echter, het is minder accuraat in het bepalen van de diepte van infiltratie in de maagwand en het detecteren van uitzaaiingen in normale of licht-vergrote lymfeklieren.

Curatieve behandelingen

Chirurgische behandeling leidt niet vaak tot volledige genezing

Operatieve verwijdering van een maagtumor is in principe de enige behandeling die uitzicht biedt op genezing en langdurige overleving. Afhankelijk van de tumorlokalisatie en –grootte wordt een deel van de maag of de gehele maag verwijderd (maagresectie) tesamen met lokale lymfeklieren. In sommige gevallen is het geindiceerd om bij doorgroei van de tumor andere omringende organen (milt, alvleesklier) ook te verwijderen.

De ingreep gaat gepaard met een ziekenhuissterfte van ongeveer 4-10% (Bonenkamp et al., 1999). Bovendien krijgt ongeveer 35% tijdens de ziekenhuisopname (van gemiddeld 2 weken) complicaties die samenhangen met de operatie. De 5-jaarsoverleving na deze, in opzet curatieve, behandeling is circa 30-45%. Stadium-specifieke overlevingspercentages zijn de volgende: Stadium I 60-80%, stadium II: 40%, stadium III: 15-20%, stadium IV: 5-10%.

De ziekte keert vaak terug in het geopereerde gebied of in andere organen (lever, buikvlies). De overleving na operatie is sterk afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, de algehele conditie en bijkomende ziekten.

Chemo-radiotherapie na curatieve operatie

Aanvullende chemotherapie na een operatie waarbij geen tumorresten zijn achtergebleven geeft geen verlenging van de overleving. Dit wordt daarom niet aanbevolen (Hermans et al., 1993). Het nut van post-operatieve radiotherapie is ook niet bewezen. Recent verschenen echter de resultaten van een onderzoek naar de waarde van post-operatieve chemotherapie in combinatie met radiotherapie. Uit de studie bleek dat post-operatieve chemo-radiotherapie overwogen moet worden, met name bij patiënten met een verhoogd risico voor terugkeer van de ziekte (Macdonald et al., 2001). Echter, de toxiciteit van de behandeling is aanzienlijk. Ook de kwaliteit van deze studie staat ter discussie. Het is vooralsnog in Nederland geen standaard behandeling.

Endoscopische behandelingen

Als de tumor beperkt is gebleven tot de oppervlakkige maagwand is een lokale behandeling/verwijdering van de tumor te overwegen; zeker bij patiënten die een hoog operatierisico hebben. Dit kan via endoscopische behandelingen (fotodynamische therapie, endoscopische mucosaresectie of ablatie). Deze in opzet curatieve behandelingen worden echter vooralsnog voornamelijk in studieverband toegepast.

Palliatieve behandelingen

Palliatieve behandeling door maagverwijdering

Als de tumor niet meer lokaal te verwijderen is, dan is de behandeling gericht op het verminderen van (te verwachten) klachten (palliatie). Vaak blijkt pas tijdens een in opzet curatieve operatie dat de tumor toch niet geheel verwijderd kan worden. Bij iedere patiënt die chirurgisch niet te genezen is, maar geen uitgebreide uitzaaiingen heeft (uitzaaiingen beperkt tot of lever, of buikvlies of lymfeklieren), dient een palliatieve maagverwijdering (maagresectie) overwogen te worden en kan dit zelfs leiden tot een langere overleving (Thompson et al., 1993;Hartgrink et al., 2002). Hoewel de overleving slechts 8-11 maanden is, kan de maagresectie symptomen van bloeding, pijn of obstructie verlichten of wegnemen. Als er echt geen resectie meer mogelijk is, dan is een bypass (=omleiding) rond de tumor een optie.

Palliatieve behandeling door radiotherapie en/of chemotherapie

Als er sprake is van een niet (geheel) te verwijderen tumor kan radiotherapie worden overwogen. Eventueel in combinatie met chemotherapie kan dit een verlenging van de overleving geven (Willett, 2002). Ook bij ernstige bloedingen uit tumoren kan radiotherapie worden toegepast (Minsky, 1996). Het effect van chemotherapie bij patiënten met maagkanker in een vergevorderd stadium is slechts gering maar wel significant (Webb et al., 1997). Soms geeft het verlenging van de levensduur en/of een verbetering van de kwaliteit van leven (Ohkuwa et al., 2000). Daarom moet bij niet te genezen patiënten chemotherapie zeker overwogen worden. Op de huidige chemotherapeutica reageert 20 tot 40% van de patiënten. De overleving is hierbij tussen de 6 en 12 maanden (Meyerhardt & Fuchs, 2002). Er is een studie verricht naar de kwaliteit van leven van patienten met chemotherapie voor inoperabel maagkanker versus “best supportive care”. De kwaliteit van leven scores waren significant hoger in de chemotherapie groep. Dit gold voor ca. 50% van de patienten (Glimelius et al., 1997)

Bij patienten met een niet te verwijderen (irresectabel) carcinoom die een goede respons vertonen op chemotherapie dient alsnog een eventuele resectie te worden overwogen. Bij irresectabele maagtumoren die zich bevinden in de proximale maag en passageklachten geven, is endoscopische plaatsing van een stent te overwegen.