Dikkedarmkanker: Wat zijn de mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling?

Diagnostiek en behandeling van dikkedarmkanker

De belangrijkste mogelijkheden om dikkedarmkanker te diagnosticeren en te behandelen staan in tabel 1.

Tabel 1: Overzicht van de belangrijkste diagnostische en therapeutische mogelijkheden.

Diagnostiek	(Beoogd) effect	Huidig gebruik
Endoscopie (het bekijken van holle organen): Coloscopie (colon) Sigmoïdoscopie (laatste deel van colon en rectum)	kanker diagnosticeren of uitsluiten	+
Biopten nemen (tijdens scopie stukje weefsel verwijderen voor microscopisch onderzoek)	kanker diagnosticeren of uitsluiten	+
Colon-inloopfoto (röntgenfoto’s waarbij contrast en lucht in de darm worden geblazen)	kanker diagnosticeren of uitsluiten; bij verdenking dikkedarmkanker: scopie voor nemen van biopten	+
Virtuele coloscopie (driedimensionale CT-scan van colon)	poliepen aantonen of uitsluiten; bij verdenking dikkedarmkanker: scopie voor nemen van biopten	+/-
Behandeling	(Beoogd) effect	Huidig gebruik
Poliepectomie (verwijdering van poliepen)	preventie	+
Chirurgie van colon (evt. gevolgd door chemotherapie)	genezing	+
Chirurgie voorafgegaan door radiotherapie (evt. combinatie chemotherapie en radiotherapie) bij rectumkanker	genezing of evt. lokale controle van tumor	+
Chirurgie van uitzaaiingen in lever (evt. met radiofrequente ablatie = hittebehandeling)	genezing of verlenging van levensduur	+ (bij beperkt aantal uitzaaiingen die alleen in lever aanwezig zijn)
Chemotherapie bij uitgezaaide vorm van dikkedarmkanker	vermindering van klachten en/of verlenging van (beperkte) levensduur	+
Radiotherapie van lokale tumor (bijv. in buikwand of kleine bekken)	behandeling van (pijn)klachten	+
Monoklonale antilichamen (antilichamen van een gezwelweefsel dat uit cellen bestaat die tot dezelfde kloon behoren)	genezing	+/-

Regelmatige controle bij personen met HNPCC en FAP

Het verwijderen van poliepen (ook wel 'adenomen' genoemd) vermindert de kans op het ontstaan van dikkedarmkanker. Personen die poliepen of dikkedarmkanker hebben gehad, hebben een verhoogd risico om dit weer te krijgen. Daarom vindt bij hen regelmatig (eens per 3-6 jaar) endoscopisch controleonderzoek plaats waarbij nieuw ontstane poliepen worden verwijderd (poliepectomie). Bij personen met HNPCC wordt vanaf het 20-25ste levensjaar om de een tot twee jaar de darm via coloscopie gecontroleerd op de aanwezigheid van adenomen. Bij personen met FAP ontwikkelen adenomen zich meestal in de gehele dikkedarm. Bij hen vindt jaarlijks controle plaats via sigmoïdoscopie od coloscopie. Dit is een onderzoek, waarbij met een kijkinstrument (endoscoop) de binnenkant van het laatste deel van het colon (het sigmoïd) en het rectum (sigmoïdoscopie) of het gehele colon (coloscopie) wordt bekeken. Dit onderzoek gebeurt al vanaf de tienerleeftijd (12-14 jaar). Vanwege deze kwetsbare leeftijd wordt een eventuele verwijdering van het colon individueel afgewogen. Verwijdering (resectie) van het colon vindt meestal pas na het twintigste levensjaar plaats. Bij patiënten met HNPCC wordt in het geval van een coloncarcinoom tweederde van het colon verwijderd (subtotale colectomie), waarbij de dunne darm wordt aangesloten op het rectum of linker deel van het colon. De reden hiervoor is de grote kans op het ontstaan van een nieuwe tumor bij deze patiënten.

Naast controle van hiervoor genoemde risicogroepen heeft de minister van VWS in 2011 besloten een bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker in te voeren. De doelgroep van dit bevolkingsonderzoek bestaat uit mannen en vrouwen van 55 tot en met 75 jaar. Zie verder Waaruit bestaat de preventie van dikkedarmkanker?

Door nieuwe operatietechniek bij rectumkanker minder kans op recidief

De standaardbehandeling van rectumkanker is het geheel of gedeeltelijk verwijderen van het rectum. Dit gebeurt met totale mesorectale excisie (TME): verwijdering van het rectum en de omringende vetkolom (mesorectum). Door deze techniek is de kans op lokale terugkeer van de tumor (recidief) afgenomen van 20% tot 12%. Door preoperatieve radiotherapie neemt de kans op een recidief verder af (Bosset et al., 1994; Kapiteijn et al., 2001). Een tumor die in eerste instantie te groot is om te verwijderen, kan met preoperatieve radiotherapie in 45-65% van de gevallen alsnog verwijderd worden.

Bij patiënten met colonkanker soms aanvullende chemotherapie

Bij colonkanker is het chirurgisch verwijderen van de tumor de standaardbehandeling. Voorbehandeling vindt niet plaats. Patiënten met uitzaaiingen naar de lymfeklieren (Dukes C) krijgen aanvullende chemotherapie. De toegevoegde waarde van aanvullende chemotherapie bij patiënten met HNPCC en een Dukes C-dikkedarmkanker staat echter ter discussie.

Er is geen consensus over aanvullende chemotherapie bij patiënten zonder uitzaaiingen (Dukes B). Immuuntherapie met geïnactiveerd tumorweefsel toont bij patiënten met Dukes B-dikkedarmkanker hoopvolle resultaten (60% lagere kans op recidief), maar wordt op dit moment nog niet breed toegepast.

Bij klein aantal uitzaaiingen verwijdering hiervan mogelijk

Patiënten met een klein aantal long- of leveruitzaaiingen komen in aanmerking voor het chirurgisch verwijderen hiervan. Bij maximaal 3 uitzaaiingen in long of lever is de 5-jaarsoverleving dan bijna 30%. Andere locoregionale behandelingen van leveruitzaaiingen zoals radiofrequente ablatie (hittebehandeling), cryotherapie (bevriezing) en leverperfusie bevinden zich in een experimentele fase. Bij uitzaaiingen alleen op het buikvlies is een agressieve behandeling mogelijk. De via het buikvlies aangedane organen worden verwijderd en de buik wordt gespoeld met chemotherapie. Door deze behandeling (HIPEC) is de overleving verdubbeld naar 22 maanden. Een deel van de patiënten (8%) sterft echter door complicaties van de behandeling (Verwaal et al., 2003). De behandeling is nog maar beperkt voorhanden. Patiënten met uitgebreide uitzaaiingen op meerdere plaatsen in het lichaam komen alleen voor een palliatieve behandeling met chemotherapie in aanmerking. Hiermee wordt een verbetering van de overleving van 3 tot 6 maanden bereikt.

Voor informatie over de door patiënten met dikkedarmkanker gebruikte zorg en de kosten daarvan, zie: zorggebruik en kosten.

Bronnen en Literatuur

Literatuur

Bosset JF, Pelissier EP, Maniion G, Pavy JJ, Horiot JC, Hamers HP, et al.Plea for a preoperative adjuvant approach in the management of rectal cancer. Int J Radiation Oncology Biol Phys, 1994; 29: 205-8.
Kapiteijn E, Marijnen CAM, Nagtegaal ID, Putter H, Steup WH, Wiggers T, et al.Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. In cooperation with the Dutch Colorectal Cancer Group. N Engl J Med, 2001; 345: 638-46.
Verwaal VJ, Ruth S van, Bree E de, Sloothen GW van, Tinteren H van, Boot H, et al.Randomized trial of cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemic chemotherapy and palliative surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer. J Clin Oncol, 2003; 21: 3737-43.

Begrippen en afkortingen

Afkortingen

FAP: Familiaire Adenomateuze Polyposis; Erfelijke aandoening waarbij talrijke goedaardige gezwellen (poliepen) in de darmen ontstaan.
HNPCC: Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer; Erfelijke vorm van darmkanker.

Kampman E (WUR), Cats A (NKI), Nagengast FM (UMC St Radboud). Dikkedarmkanker: Wat zijn de mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, <http://www.nationaalkompas.nl> Nationaal Kompas Volksgezondheid\Gezondheid en ziekte\Ziekten en aandoeningen\Kanker\Dikkedarmkanker, 13 maart 2006.