Ga direct naar: inhoud, subnavigatie, service menu, zoeken

Borstkanker

De ziekte, de determinanten en de zorg voor de patiënt

Borstkanker: Wat zijn de mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling?

Diagnostiek

Veel vrouwen ontdekken de ziekte zelf

De meeste patiënten ontdekken de ziekte doordat ze een knobbeltje in de borst voelen. Het knobbeltje is dan bijna altijd groter dan 1 centimeter. Andere signalen, minder vaak voorkomend, zijn veranderingen in de grootte of contour van de borst, intrekking van de huid of de tepel, veranderingen van de tepelstand, een gevoel van zwaarte of pijn, uitscheiding van vocht uit de tepel en eczeem van tepel en tepelhof. Begin jaren negentig ontdekte 85% van de patiënten de borsttumor zelf (Zwaveling et al., 1991). Deze gegevens hebben betrekking op de periode die voorafging aan de volledige invoering van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker in 1998. Van alle borsttumoren bij vrouwen in de leeftijdsgroep van 50 tot en met 75 jaar wordt ruim de helft via het bevolkingsonderzoek ontdekt.

Sinds 1990 landelijk bevolkingsonderzoek naar borstkanker

In 1990 is het landelijk bevolkingsonderzoek naar borstkanker gestart voor vrouwen van 50 tot en met 70 jaar. In 1998 is dit uitgebreid naar vrouwen tot en met 75 jaar. Elke twee jaar worden de vrouwen uitgenodigd voor een borstonderzoek waarbij borstfoto's worden gemaakt (mammografie). Met deze methode is het mogelijk bij vrouwen die zelf geen onregelmatigheden in hun borsten voelen toch beginnende tumoren op te sporen. Voor meer informatie over het bevolkingsonderzoek, zie Preventie van borstkanker.

Borstkanker in een vroeger stadium ontdekt

Borstkanker wordt in een steeds eerder stadium ontdekt. In de periode 1980-1994, toen er nog niet of nauwelijks bevolkingsonderzioek plaatsvond, nam het percentage vrouwen met een stadium I tumor sterk toe. In dezelfde periode nam het percentage vrouwen met een stadium III tumor sterk af. Dit blijkt uit gegevens afkomstig van de IKZ-regio. Bij vrouwen met borstkanker in de leeftijdsgroep van 50-69 jaar nam het percentage vrouwen met een stadium I tumor toe van 27 tot 40% en nam het percentage met een stadium III tumor af van 27 tot 9 %. In de periode 1995-1999, tijdens en direct na invoering van het bevolkingsonderzoek, is bij vrouwen in dezelfde leeftijdsgroep het percentage met stadium I verder toegenomen tot 48%. Het percentage vrouwen dat bij de diagnose klinisch aantoonbare uitzaaiingen elders in het lichaam heeft, zoals in de botten, de lever, de longen of de hersenen, is ongeveer 5% (IKZ, 2005; Visser & Van Leeuwen, 2005).

Diagnostiek van mammacarcinoom bestaat uit drie onderdelen

De diagnostiek van afwijkingen in de borst geschiedt aan de hand van de zogenaamde triple-diagnostiek:

lichamelijk onderzoek
beeldvorming (mammografie en echografie)
punctiediagnostiek (cytologie of histologie).

De toepassing van deze technieken zijn vastgelegd in richtlijnen voor screening en diagnostiek die onder auspiciën van het CBO zijn ontwikkeld (NABON, 2008). Een overzicht van beeldvormende diagnostische technieken is weergegeven in tabel 1.

Prognose borstkanker kan worden bepaald op basis van DNA in tumor

Micro-array is een DNA-technologie waarmee in weefsels de activiteit van genen bestudeerd kan worden. Hiermee kan worden bepaald of een tumor een genexpressieprofiel heeft dat samenhangt met een gunstige of een ongunstige prognose (Vijver et al., 2002). Met dit diagnostische onderzoek kan, in sommige gevallen, aan de hand van DNA in de tumor bepaald worden wat het beste nabehandeltraject is bij borstkanker. Deze vorm van diagnostiek kan leiden tot een betere selectie van patiënten voor aanvullende systemische behandeling.

Tabel 1: Overzicht van mogelijkheden voor beeldvormende diagnostiek.

Diagnostiek	Doel	Huidig gebruik
Mammografie	lokaliseren van borstafwijkingen en onderscheiden van goed- en kwaadaardige tumoren	algemeen toegepast
Echografie	lokaliseren van borstafwijkingen, mogelijkheid tot gerichte punctiediagnostiek en het onderscheiden van goed- en kwaadaardige tumoren; onderzoek van de oksel bij verdachte lymfeklieren	algemeen toegepast
PET-CT-scan	detectie van metastasen op afstand bij patiënten met een loko-regionaal recidief	in toekomst bredere toepassing verwacht
MRI	opsporing van extra tumorhaarden; vroegdetectie van tumoren bij genmutatiedraagsters; monitoren van respons van de tumor op behandeling; aanvulling op echografie en mammografie in pre-operatieve diagnostiek	algemeen toegepast; in toekomst bredere toepassing verwacht

Naar boven

Behandeling

Borstsparende operatie bij kanker in een vroeg stadium

Indien borstkanker in een vroeg stadium (stadium I of II) wordt ontdekt, is in de meeste gevallen een borstsparende operatie mogelijk. Deze is even effectief als amputatie van de gehele borst (Van Dongen et al., 2000). Daarna volgt bestraling van de gehele borst en een extra bestraling van het tumorgebied. Is de tumor relatief groot of zit er meer dan één tumor in dezelfde borst, dan wordt meestal de volledige borst weggenomen (mastectomie). Bestraling volgt dan als de lymfeklieren in de oksel zijn aangetast of als de tumor niet volledig is verwijderd. Als de tumor niet meer operatief te verwijderen is door uitgebreide lokale groei (stadium IIIB), of bij uitzaaiingen verder dan de oksellymfeklieren (stadium IV), dan is doorgaans alleen palliatieve behandeling mogelijk. Met bestraling, hormonale therapie, chemotherapie, doelgerichte ('targeted') therapie of een combinatie hiervan wordt geprobeerd het tumorproces onder controle te houden.

Lymfeklierverwijdering geen vast onderdeel van operatie

Tot het eind van de jaren negentig van de vorige eeuw werden zowel bij een borstsparende operatie als bij volledige verwijdering van de borst doorgaans ook de lymfeklieren in de oksel verwijderd (okselkliertoilet). Bij elke tumor zijn er één of twee lymfeklieren die als eerste het lymfevocht van het tumorgebied ontvangen en vervolgens stapsgewijs verspreiden. Als er in deze ‘schildwachtklieren’ tumorcellen aanwezig zijn, dan zitten er mogelijk ook in de rest van de oksellymfeklieren tumorcellen. Als er geen tumorweefsel in de schildklieren zit, dan is ook de rest van de lymfeklieren waarschijnlijk tumorvrij. Door het in de borst spuiten van een radioactieve vloeistof in combinatie met een kleurstof lukt het bij ongeveer 80% van de vrouwen met klinisch onverdachte lymfeklieren om één of meer schildwachtklieren op te sporen. Bij ongeveer 30 à 40% van deze vrouwen bevat de schildwachtklier tumorweefsel. De schildwachtkliertechniek is dermate betrouwbaar gebleken dat de oksellymfeklieren niet meer verwijderd worden als de schildwachtklier tumorvrij is (Nieweg et al., 2001). In Nederland wordt de schildwachtkliertechniek bij ongeveer 70% van alle patiënten uitgevoerd (Ho et al., 2008b).

Na operatie kan systemische therapie noodzakelijk zijn

Na een borstoperatie en eventuele bestraling kan aanvullende systemische therapie noodzakelijk zijn. Deze bestaat uit chemotherapie, hormonale therapie, doelgerichte ('targeted') therapie of een combinatie van deze therapieën. Met systemische therapie wordt de kans dat binnen tien jaar na de behandeling uitzaaiingen ontstaan met 15% tot 40% (gemiddeld 25%) verminderd (EBCTCG, 2005). Doelgerichte behandeling bestaat uit medicijnen die de groei van kankercellen remmen. Van de doelgerichte behandelingen is Trastuzumab het meest bekend en meest gebruikt. Het besluit om wel of geen aanvullende systemische therapie voor te schrijven is afhankelijk van de prognose en wordt gebaseerd op de aanwezigheid van lymfeklieruitzaaiingen, de tumorgrootte, de hormoongevoeligheid en de groeisnelheid van de tumor, de expressie van groeifactoren op de tumorcellen en de leeftijd en conditie van de patiënt. Ook micro-array-technieken zijn succesvol gebleken bij het onderscheiden van patiëntengroepen met een goede en slechte prognose (zie 'diagnostiek').

Neo-adjuvante behandeling: systemische therapie vóór operatie

Vooral bij grotere en niet goed af te grenzen tumoren wordt in toenemende mate gekozen voor neo-adjuvante behandeling. Hierbij wordt de systemische therapie vóór de operatieve behandeling gegeven in plaats van erna. Het doel van neo-adjuvante behandeling is om te zien of de tumor reageert op de behandeling en om de tumor te verkleinen, waardoor een deel van de patiënten alsnog in aanmerking kan komen voor een borstsparende operatie.

Bijna alle patiënten met een niet-invasieve tumor genezen

Bij een niet-invasieve tumor vindt, afhankelijk van de omvang van de tumor, een amputatie of borstsparende operatie plaats. Na een borstsparende ingreep is bestraling noodzakelijk om de kans op lokale terugkeer van de tumor te beperken (Bijker et al., 2006). Verwijdering van de lymfeklieren in de oksel gebeurt alleen bij grote afwijkingen in de borst, waarbij invasieve tumorgroei moeilijk uit te sluiten is. Vrijwel alle patiënten met een niet-invasieve ductale tumor genezen bij volledige verwijdering van het tumorweefsel (Harris et al., 1992).

Na behandeling blijft regelmatige controle nodig

Na behandeling voor borstkanker is regelmatige controle nodig in verband met het blijvende risico op een recidief en het ontstaan van een tumor in de andere borst. Controle bestaat uit anamnese, lichamelijk onderzoek en periodieke mammografie. Is er sprake van symptomen die wijzen op uitzaaiingen, dan is het gebruik van röntgen- en laboratoriumonderzoek of andere aanvullende diagnostiek voorgeschreven. Daarnaast heeft regelmatige controle als doel om de patiënt te begeleiden bij het gebruik van de hormonale therapie en om voorlichting te geven over neveneffecten van de behandeling en de mogelijkheden om deze neveneffecten te voorkomen of in een vroeg stadium te herkennen en te behandelen.