Ga direct naar: inhoud, subnavigatie, service menu, zoeken

Baarmoederhalskanker

De ziekte, de determinanten en de zorg voor de patiënt

Baarmoederhalskanker: Wat zijn de mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling?

Diagnostiek Behandeling voorstadia Behandeling baarmoederhalskanker

Diagnostiek

Uitstrijkje veel gebruikte opsporingsmethode

Afwijkingen van de baarmoedermond behorend tot het voorstadium van baarmoederhalskanker (premaligne afwijkingen) veroorzaken zelden klachten. Dergelijke afwijkingen worden meestal gediagnosticeerd bij vrouwen bij wie in het kader van het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker een uitstrijkje is gemaakt. In het kader van het bevolkingsonderzoek voor baarmoederhalskanker worden alle vrouwen vanaf 30 tot 60 jaar elke vijf jaar opgeroepen voor een uitstrijkje (zie Preventie van baarmoederhalskanker).

Sommige vrouwen hebben wel klachten die kunnen wijzen op een al dan niet kwaadaardige afwijking, zoals onverwachts vaginaal bloedverlies (bijvoorbeeld na de coïtus, contactbloeding). Bij deze vrouwen is een uitstrijkje noodzakelijk. Bij vrouwen met een verminderde werking van het afweersysteem is extra aandacht noodzakelijk. Hiertoe behoren hiv-geïnfecteerden en vrouwen die afweerverminderende geneesmiddelen gebruiken.

Uitstrijkje heeft signalerende functie

Een uitstrijkje is een onderzoeksmethode, waarbij de arts cellen afstrijkt van het overgangsgebied tussen baarmoederhals en baarmoedermond. Meestal is een afwijkend uitstrijkje de enige aanwijzing dat er een premaligne afwijking bestaat. Het uitstrijkje heeft een signalerende functie.

De patholoog-anatoom beoordeelt de afgestreken cellen onder de microscoop. De cellen worden volgens het (oude) systeem van Papanicolaou beoordeelt, waarbij afwijkingen worden ingedeeld in zogenaamde "Pap-klassen". De indeling loopt van Pap I (geen afwijkingen) tot PAP V (kankercellen). Daarnaast past de Nederlandse Vereniging voor Pathologie beoordeling toe volgens het KOPAC-B-systeem. Hierbij wordt een meer exacte beschrijving van de geconstateerde afwijkingen gebruikt.

Diagnose alleen op basis van weefselonderzoek gesteld

De uiteindelijke diagnose, op grond waarvan een behandeling mag worden ingesteld, kan alleen op basis van weefselonderzoek worden gesteld. Als er afwijkingen zijn waargenomen, neemt de gynaecoloog een stukje "verdacht" weefsel (biopt) weg. Hierbij gebruikt de gynaecoloog een colposcoop. Dit is een binoculaire microscoop op statief waarmee, door middel van vergroting en goede verlichting, de baarmoedermond kan worden geïnspecteerd.

De patholoog-anatoom bekijkt het weggenomen weefsel onder de microscoop en stelt op basis van de microscopisch zichtbare afwijkingen in de weefselopbouw vast of het om premaligne afwijkingen gaat of om kankercellen.

Weefselonderzoek geeft informatie over het stadium van de ziekte, over het type en de mate van kwaadaardigheid van de kankercellen en helpt mee de beste behandeling te bepalen.

Diagnose baarmoederhalskanker gevolgd door nader onderzoek

Is er sprake van baarmoederhalskanker, dan vindt verder onderzoek plaats. Hiervoor zijn verschillende methoden beschikbaar:

inwendig onderzoek (eventueel onder narcose)
bloedonderzoek
aanvullend radiologisch onderzoek

Inwendig onderzoek: vaststellen omvang en doorgoei van de kanker

Soms is onder narcose beter te voelen hoe groot de baarmoederhalskanker is en of deze zich heeft uitgebreid naar de baarmoeder, de eierstokken of de eileiders. Tijdens de narcose kan ook door middel van een kijkoperatie in de blaas of in het laatste deel van de dikke darm worden gezocht naar doorgroei van de baarmoederhalskanker. Dit onderzoek onder narcose kan in dagbehandeling plaatsvinden; soms wordt de patiënt kort in het ziekenhuis opgenomen. Of nog ander onderzoek nodig is, hangt af van de mate waarin de baarmoederhalskanker zich heeft uitgebreid.

Bloedonderzoek vooral gericht op algemene gezondheid

Vaak zal de gynaecoloog bloedonderzoek laten verrichten naar de algemene gezondheid, zoals naar het ijzergehalte (Hb) en de werking van nieren en lever. Soms worden de waarden van een soort merkstoffen in het bloed bepaald die verband kunnen houden met baarmoederhalskanker (CA-125, CEA of SCC).

Verschillende radiologische technieken gericht op uitzaaiingen

Meestal wordt een röntgenfoto van de longen gemaakt om na te gaan of de baarmoederhalskanker zich heeft uitgebreid naar de longen.

Op grond van de plaats en de grootte van de tumor kan het vermoeden bestaan dat één van de urineleiders van de nier naar de blaas door de kanker is aangetast. Via de buik worden de nieren beoordeeld door middel van echografie.

Een CT-scan (computertomografie) en een MRI-scan (magnetic resonance imaging) zijn uitgebreide radiologische onderzoeken. Beide onderzoeken kunnen de plaats, de grootte en de eventuele uitbreiding van de baarmoederhalskanker en eventuele uitzaaiingen in de buik duidelijk zichtbaar maken. Deze onderzoeken gebeuren alleen op indicatie.

Behandeling voorstadia

Alleen ernstige voorstadia van baarmoederhalskanker behandeld

De behandeling van voorstadia van baarmoederhalskanker is afhankelijk van de localisatie, omvang en de graad van de (premaligne) afwijking.

Premaligne afwijkingen worden in zogenaamde CIN-klassen ingedeeld op basis van microscopisch zichtbare afwijkingen in de weefselopbouw. CIN staat voor Cervicale Intra-epitheliale Neoplasie; CIN I staat voor minimaal afwijkend, CIN II voor matig afwijkend en CIN III voor ernstig afwijkend.

CIN I wordt niet behandeld omdat de kans op regressie (verminderen of verdwijnen van de afwijking) zeer groot is: ongeveer 70%. Voor kleine CIN II-afwijkingen geldt hetzelfde. Behandeld worden dus de grotere CIN II/III-afwijkingen. De behandeling dient te bestaan uit het verwijderen of vernietigen van het gehele gebied dat gelegen is tussen de baarmoedermond en de baarmoederhals (transformatiezone). De effectiviteit van de behandeling is groot. Bij 80 tot 90% van patiënten treedt genezing op.

Baarmoedermondsparende techniek toegepast

In een voorstadium of een vroeg stadium van kanker is lisexcisie de behandeling van eerste keuze. Bij deze methode wordt met behulp van een metalen lus het overgangsgebied tussen baarmoederhals en baarmoedermond tot een diepte van maximaal 6 mm verwijderd. Bij deze techniek wordt de baarmoedermond gespaard, omdat slechts een oppervlakkig deel van het bekledende weefsel wordt verwijderd. Het verwijderde weefsel wordt onderzocht en zodoende krijgt de gynaecoloog een bevestiging of ontkenning van zijn eerder per biopsie gestelde (voorlopige) diagnose. De behandeling vindt poliklinisch plaats onder lokale anesthesie.

Een andere behandelingsmethode is exconisatie. Hierbij wordt onder algehele of plaatselijke anesthesie een kegelvormig stuk weefsel uit de baarmoedermond gesneden. Deze ingreep is primair gericht op het stellen van een diagnose (zie 'Diagnostiek'). Uit onderzoek van het weefsel kan blijken dat hiermee de afwijking compleet verwijderd is. In dit geval is de ingreep ook therapeutisch (genezend) geweest. Blijkt er echter sprake te zijn van invasieve groei (doorgroei), dan zal verdere behandeling volgen, afhankelijk van het vastgestelde stadium (zie 'Behandeling baarmoederhalskanker').

Resultaat behandeling vastgesteld met uitstrijkje

Het resultaat van de behandeling wordt vastgesteld met behulp van een uitstrijkje. Ter controle worden ook 6, 12 en 24 maanden na de behandeling uitstrijkjes gemaakt, waarna het bevolkingsonderzoek de controles overneemt.

Naar boven

Behandeling baarmoederhalskanker

Behandeling hangt af van stadium baarmoederhalskanker

Behandeling van baarmoederhalskanker hangt af van de mate van doorgroei in omliggend weefsel en uitzaaiingen elders in het lichaam. Op basis van de doorgroei en uitzaaiingen wordt baarmoederhalskanker in stadia ingedeeld. Voor een beschrijving van de diverse stadia wordt verwezen naar Ziektebeeld en -beloop.

De behandeling per stadium is weergegeven in tabel 1.

Stadium IA1/2

In stadium IA1/2 (micro-invasieve kanker) is de behandeling afhankelijk van weefselkenmerken en gericht op zo min mogelijk schade: soms kan het verwijderen van een kegelvormig stuk weefsel uit de baarmoedermond (exconisatie) volstaan. In andere situaties is een baarmoederoperatie, al dan niet aangevuld met verwijdering van de bekkenlymfklieren, afdoende.

Stadia IB1/2 en IIA

Patiënten met een tumor stadium IB1/2 en IIA worden doorgaans behandeld met een radicale operatie waarbij, naast de gehele baarmoeder ook de bekkenlymfklieren worden verwijderd. Een alternatief met gelijke genezingskans is radiotherapie. Beide methoden geven een relatieve 5-jaarsoverleving van ongeveer 85%. De keuze van de primaire behandeling wordt niet gemaakt op basis van tumorkenmerken, maar op grond van patiëntkenmerken zoals leeftijd en omstandigheden waardoor de patiënt niet in aanmerking komt voor chirurgie. Het voordeel van operatieve behandeling is dat bij premenopauzale vrouwen de eierstokfunctie gespaard blijft. Bovendien geeft het een exacte vaststelling van de tumoruitbreiding en daarmee de prognose. In het geval van een recidief (het na behandeling terugkomen van de kanker in het kleine bekken) kunnen patiënten aanvullend worden behandeld met radiotherapie. Een nadeel van radiotherapie is dat een verandering in het kleine bekken kan optreden, die kan leiden tot problemen bij de geslachtsgemeenschap.

Soms kan de baarmoederhals in het tumorstadium IB1/2 en IIA zodanig vergroot zijn dat men spreekt van een "tonvormige" tumor. Als de diameter groter is dan 4 cm wordt de voorkeur gegeven aan een gecombineerde behandeling, te beginnen met chemotherapie gevolgd door een operatie waarbij de baarmoeder volledig wordt verwijderd (radicale baarmoederoperatie).

Stadia IIB, IIIA en IIIB

Voor de stadia IIB en III is operatief ingrijpen niet mogelijk zonder vitale functies aan te tasten. Patiënten met deze kankerstadia worden primair behandeld met chemoradiatie. De 5-jaarsoverleving bij stadium IIB/III ligt tussen de 30 en 50%.

Stadium IV

De prognose van patiënten met baarmoederhalskanker in stadium IV is ongunstig (zie ook: Wat is baarmoederhalskanker en wat is het beloop?). Individueel zal bekeken worden wat de mogelijkheden zijn. Verzachting van het lijden en de kwaliteit van het resterende leven zijn daarbij de leidende criteria.

Radiotherapie bij voorkeur zowel uitwendig als inwendig

Indien radiotherapie als eerste (primaire) behandeling wordt gekozen, dan verdient een combinatie van uitwendige en inwendige bestraling de voorkeur. Vrijwel altijd wordt de radiotherapie gecombineerd met chemotherapie (chemoradiatie). De effectiviteit van de behandeling neemt hiermee toe, maar hetzelfde geldt voor het aantal complicaties. Bij inwendige bestraling wordt een metalen staafje in de baarmoederholte en twee metalen staafjes links en rechts van de baarmoederhals ingebracht. Deze staafjes zijn hol en kunnen met radioactief materiaal (cesium) gevuld worden. Op deze manier wordt via direct contact lokaal een extra hoge dosis straling aan de tumor toegediend, zonder dat de andere organen in het kleine bekken daar (te) veel nadeel van ondervinden. Desalniettemin ondervinden de eierstokken vaak (onherstelbare) schade van de behandeling.

Indicaties voor postoperatieve radiotherapie zijn:

Na de operatie blijkt ingroei van de tumor in het omliggend weefsel of in de snijranden van het preparaat.
Na de operatie blijkt er sprake van uitzaaiing naar de lymfklieren (lymfkliermetastasen).

Tabel 1: Behandeling per stadium.

Stadium	Behandeling
IA1/2	exconicatie baarmoederoperatie, al dan niet aangevuld met verwijdering bekkenlymfklieren
IB1/2	radicale baarmoederoperatie, inclusief verwijdering bekkenlymfklieren radiotherapie, vrijwel altijd gecombineerd met chemotherapie
IIB, IIIA en IIIB	chemotherapie (chemoradiatie)
IV	individueel bekeken, palliatieve behandeling

Verwarmen tumor kan de effectiviteit van van radiotherapie vergroten

Evenals chemotherapie, kan ook lokaal opwarmen (hyperthermie) van het tumorgebied tijdens de behandeling de effectiviteit van radiotherapie vergroten. Hyperthermie lijkt vooral meerwaarde te hebben bij een groot volume van de tumor.