Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
Nationaal Kompas Volksgezondheid
Zoeken
Hepatitis B
De ziekte, de determinanten en de zorg voor de patiënt

Wat zijn de mogelijkheden voor preventie van hepatitis B en wat zijn de effecten?

Screening en vaccinatie Bereik Effectiviteit

Preventie hepatitis B gericht op risicogroepen

Er zijn groepen te onderscheiden die vanwege hun herkomst, ziekte, gedrag of werksituatie een verhoogd risico op besmetting lopen (zie tabel 1). Voor de meeste van deze groepen geldt een actief vaccinatiebeleid.

Preventie hepatitis B door screening en vaccinatie

Nederland zet ter preventie van hepatitis B verschillende methoden in: screening van zwangeren, vaccinatie van alle pasgeborenen en vaccinatie van risicogroepen. Screening van zwangere vrouwen is gericht op het voorkomen van overdracht van hepatitis B van moeder op kind. Vaccinaties bieden voor een lange termijn, waarschijnlijk levenslang, bescherming tegen besmetting met het hepatitis B-virus.

Zie ook:

object_document_1Soa: Wat zijn de mogelijkheden voor preventie, diagnostiek en behandeling?

urlOverzicht interventies in de I-database gericht op de preventie van soa.

urlOverzicht beoordeelde interventies gericht op seksuele gezondheid (Handreiking Gezonde Gemeente)

Screening en vaccinatie

Hepatitis B-screening

Opsporen risicokinderen door screening zwangeren

In 1989 is screening van zwangeren op hepatitis B-dragerschap landelijk ingevoerd. Zwangeren krijgen standaard rond de twaalfde week van hun zwangerschap de screening op dragerschap van het hepatitis B-virus (HBV) aangeboden. Het doel van screening is te achterhalen welke kinderen risico op infectie lopen en door immunisatie tegen overdracht beschermd moeten worden. Zonder immunisatie is de kans groot dat een besmette moeder tijdens of vlak na de bevalling het virus overbrengt op haar kind. Een dergelijke perinatale besmetting blijft vrijwel altijd onopgemerkt, terwijl het kind in meer dan 90% van de gevallen chronisch drager van het virus wordt. Dragers die op jonge leeftijd besmet raken hebben een relatief grote kans om langetermijngevolgen zoals levercirrose en leverkanker te ontwikkelen met een reële kans op vroegtijdig overlijden.

Zie: kompasWat is het beloop van hepatitis B?

Alle zwangeren krijgen rond twaalfde week zwangerschap screening aangeboden

De screening maakt onderdeel uit van het bloedonderzoek dat de verloskundige hulpverlener bij zwangere vrouwen rond de twaalfde week van hun zwangerschap standaard verricht. Hiermee wordt ondermeer de bloedgroep bepaald (zie: kompasPreventie in de prenatale periode). Voor de screening op dragerschap van hepatitis B is toestemming van de vrouw vereist. Als een vrouw draagster blijkt te zijn van het hepatitis B-virus krijgt ze een recept mee voor immuunglobuline. De vrouw moet zelf zorgen dat rondom de geboorte immuunglobuline beschikbaar is, zodat het binnen twee uur na de geboorte aan het kind toegediend kan worden door de verloskundige hulpverlener. Daarnaast dient de verloskundig hulpverlener de pasgeborene een eerste hepatitis B-vaccinatie toe.

Entadministratie registreert zwangere vrouwen met hepatitis B

De provinciale entadministratie houdt een registratie bij van zwangeren die draagster van het hepatitis B-virus blijken te zijn. Het bloed dat voor de screening van een zwangere vrouw wordt afgenomen gaat voor onderzoek in de regel naar één van de streeklaboratoria, maar kan ook ingestuurd worden naar een ziekenhuis- of huisartslaboratorium. Wanneer een vrouw draagster is, worden de provinciale entadministratie, de verloskundige hulpverlener en de vrouw zelf hiervan op de hoogte gesteld. De provinciale entadministraties sturen herinneringsbrieven aan de ouders als blijkt dat een pasgeborene geen immuunglobuline heeft ontvangen of geen of te weinig vaccinaties heeft gekregen. Het RIVM zorgt voor de landelijke coördinatie van het programma.

Hepatitis B-vaccinatie

Langdurige bescherming tegen hepatitis B via vaccinatie

Bepaalde risicogroepen komen in aanmerking voor vaccinatie (zie tabel 1). Op bevolkingsniveau is het doel van vaccinatie de verlaging van het aantal hepatitis B-infecties. Vaccinaties kunnen vooral dragerschap van het virus en de daaraan verbonden ziektelast verminderen. Op individueel niveau is het doel van vaccinatie voldoende en langdurige bescherming tegen het hepatitis B-virus op te bouwen. Vaccinatie bestaat in het algemeen uit het toedienen van drie injecties (eerste vaccinatie en vervolgens na 1 en na 6 maanden). Omdat zuigelingen het hepatitis B-vaccin ontvangen via een combinatievaccin dat vier maal wordt toegediend, ontvangt deze doelgroep een extra dosis HBV-vaccin.

Medisch personeel heeft wettelijk recht op vaccinatie

Sinds 2000 zijn werkgevers volgens het Arbobesluit verplicht om werknemers die in contact kunnen komen met bloed in de gelegenheid te stellen zich te laten inenten tegen hepatitis B. De uitvoering van de vaccinatie is in handen van de Arbodienst, ziekenhuishygiënist of de plaatselijke GGD. Omdat het risico van besmetting met bloed vooral in de gezondheidszorg speelt, worden ook leerlingen en studenten van opleidingen die voorbereiden op functies in de gezondheidszorg ingeënt tegen hepatitis B, meestal bij aanvang van de opleiding.

Sinds 2002 vaccinatie gedraggebonden risicogroepen

In 2002 is de vaccinatie van gedraggebonden risicogroepen landelijk ingevoerd. Deze vaccinatie is gericht op mannen die seks hebben met mannen (MSM), harddruggebruikers (zowel spuitend als slikkend) en prostituees (m/v) die als gevolg van hun risicovol gedrag een verhoogde kans op besmetting met het hepatitis B-virus lopen. Per 1 januari 2012 worden harddruggebruikers niet meer vanuit dit programma gevaccineerd. Het LCI coördineert het vaccinatieprogramma voor gedragsgebonden risicogroepen, in samenwerking met organisaties zoals Soa/Aids Nederland, het Trimbos-instituut en Schorer. Het LCI is verantwoordelijk voor de uitvoering van het programma. GGD'en en sommige soa-poli's en drughulpverleningsinstellingen bieden in het kader van dit programma de doelgroepen hepatitis B-vaccinatie aan. Bij alle deelnemers wordt voorafgaand aan de eerste vaccinatie het bloed gescreend op het bestaan van een onopgemerkte chronische besmetting met het hepatitis B-virus.

Sinds 1 augustus 2011 algemene vaccinatie pasgeborenen

Sinds 1 augustus 2011 worden alle babies in Nederland gevaccineerd tegen hepatitis B. Hiermee sluit Nederland aan bij het advies van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) uit 1992 om algemene vaccinatie in de nationale immunisatieprogramma's in te voeren. Veel landen, ook landen waar hepatitis B weinig voorkomt, hebben dit advies inmiddels opgevolgd. De vaccinatie vindt plaats via het Rijksvaccinatieprogramma. Omdat het vaccin wordt toegevoegd aan een bestaand combinatievaccin worden zuigelingen niet belast met een extra prik. Sinds 2003 ontvingen zuigelingen met één of beide ouders afkomstig uit een gebied waar hepatitis B veel voorkomt, deze vaccinatie al. De invoering van de algemene vaccinatie maakt op korte termijn de vaccinatie voor hoog-risico zuigelingen overbodig.

Zie: kompasZijn er verschillen tussen Nederland en andere landen?

Tabel 1: Risicogroepen voor hepatitis B-besmetting zoals gedefinieerd door de Gezondheidsraad in 1983, 1996 en 2001 (Gezondheidsraad, 1983; Gezondheidsraad, 1996c; Gezondheidsraad, 2001a).

Patiënten
  • hemodialysepatiënten
  • hemofiliepatiënten en andere patiënten die regelmatig of grote hoeveelheid bloed en bloedproducten krijgen
  • geestelijk gehandicapten die in inrichtingen verblijven
  • alle personen met het syndroom van Down

Gezonde personen

  • seksuele partners van personen met hepatitis B
  • pasgeborenen van moeders met hepatitis B
  • personen die via een verwonding zijn blootgesteld aan bloed van een persoon met hepatitis B of waarvan besmetting onbekend is
  • mannelijke homoseksuelen met veel wisselende contacten
  • prostituees (m/v)
  • personen die gedurende langere tijd beroepsmatig onder primitieve omstandigheden verblijven in gebieden met hoge prevalentie van hepatitis B
  • personen die intraveneus drugs gebruiken
  • contacten binnen het gezin of de woongemeenschap van personen met hepatitis B
  • kinderen tot de leeftijd van zeven jaar in asielzoekerscentra
  • personen met wisselende heteroseksuele contacten in behandeling bij soa-klinieken
  • zuigelingen met één of beide ouders afkomstig uit een gebied waar hepatitis B veel voorkomt

Medisch en paramedisch personeel
  • artsen, verpleegkundigen en paramedici die geregeld met bloed in aanraking komen
  • patholoog-anatomen en medewerkers die met potentieel besmet materiaal werken
  • personeel van hemodialyseafdelingen dat bij de patiëntenzorg of bij de techniek van de hemodialyseprocedure betrokken is
  • personeel van laboratoria dat geregeld met bloed of bloedproducten in aanraking komt
  • verloskundigen en kraamverzorgenden
  • tandartsen, mondhygiënisten, tandartsassistenten en indirect bij de tandheelkundige patiëntenzorg betrokkenen die risico lopen te worden besmet
  • paramedisch personeel en leerlingen en studenten en personeel in die sector, voor zover hun werk contact met bloed meebrengt

Naar boven

Bereik

Landelijke screening bereikt merendeel zwangeren

De landelijke screening van zwangeren op HBV-dragerschap kent een groot bereik. Jaarlijks neemt ongeveer 90% van de populatie zwangeren deel aan de screening (Van der Ploeg & Amelink-Verburg, 2005b). Onbekend is welke zwangeren niet bereikt worden door het screeningsprogramma. Mogelijk zijn dit vrouwen met een verhoogd risico op hepatitis B, bijvoorbeeld vrouwen uit groepen die niet goed bereikt worden door het reguliere systeem van verloskundige zorg. Een op de vier vrouwen per jaar weigert getest te worden op hepatitis B (Op de Coul et al., 2010b).

Immunisatie pasgeborenen van geïnfecteerde moeders niet optimaal

Om overdracht van de infectie te voorkomen, dienen pasgeborenen van HBV-geïnfecteerde moeders direct na de geboorte beschermende antistoffen (passieve immunisatie) toegediend te krijgen. Aanvullend moet de zuigeling tegen hepatitis B worden beschermd door vaccinatie (actieve immunisatie). Het grootste deel van de doelgroep ontvangt weliswaar zowel antistoffen als vaccinaties, echter niet altijd conform het vereiste tijdschema.

Vaccinatiegraad van patiënten hoog, van medisch personeel aanzienlijk lager

In het algemeen is de vaccinatiegraad van patiënten met een verhoogd risico op hepatitis B-besmetting, bijvoorbeeld hemodialysepatiënten en verstandelijke gehandicapten die in een instelling verblijven, hoger dan 90% (De Wit et al., 2000b). De vaccinatiegraad onder medisch en paramedisch personeel is zeer wisselend. In ziekenhuizen is ongeveer 75% gevaccineerd. In andere sectoren van de gezondheidszorg is de vaccinatiegraad aanzienlijk lager (circa 25-35%) of onbekend (De Wit et al., 2000b).

Vaccinatie risicogroepen verre van optimaal

Sinds de start van het vaccinatieprogramma voor risicogroepen in 2002, zijn ruim 20.000 mannen die seks hebben met mannen (MSM) volledig gevaccineerd (drie vaccinaties), bijna 25.000 MSM hebben twee vaccinaties gehad en bijna 33.000 MSM hebben één vaccinatie ontvangen (Vriend et al., 2011). Ondanks intensivering blijft er nog steeds transmissie plaatsvinden onder MSM en is het bereik van vaccinatie onder risicogroepen dus onvolledig.

Hoog bereik vaccinatie hoog-risico-zuigelingen

De vaccinatie van zuigelingen met één of beide ouders uit een gebied waar hepatitis B veel voorkomt, weet een groot deel van de doelgroep te bereiken. Het percentage volledig gevaccineerde hoog-risico-zuigelingen was in 2005 bijna 91%. Zij kregen vier maal het combinatievaccin dktp-Hib-hepatitis B toegediend. Dit percentage is echter lager dan de gemiddelde vaccinatiegraad voor de basisvaccinatie DKTP-Hib die wordt aangeboden aan alle zuigelingen. Deze bedraagt ruim 96%. Dit verschil is deels veroorzaakt doordat de selectie van hoog-risico-zuigelingen te wensen over laat (GR, 2009b).

Zie voor vaccinatiegraad onder zuigelingen van hoogrisico-ouders: atlasHepatitis B endemisch per provincie 2011.

Naar boven

Effectiviteit

Effecten van screening moeilijk te meten

Het is moeilijk een betrouwbare schatting te krijgen van het aantal kinderen dat jaarlijks geboren wordt uit HBV-besmette moeders. De registratie van de screening door de provinciale entadministraties is hiervoor niet goed bruikbaar vanwege interpretatieproblemen en onvolledigheid (Gezondheidsraad, 2003h). Extrapolatie van prevalentiecijfers uit de registratie voor de periode 1 juli 2000-1 juli 2001 (0,37%) naar 200.000 geboorten geeft aan dat 740 kinderen per jaar verwacht kunnen worden. Volgens de Gezondheidsraad is hierbij echter sprake van een onderschatting. De Gezondheidsraad gaat ervan uit dat er elk jaar tenminste 1.000 kinderen geboren worden uit HBsAg-positieve moeders. Aangezien het besmettingsrisico hoog is, zou dit zonder maatregelen leiden tot ongeveer 300 infecties en ongeveer 270 gevallen van dragerschap door overdracht tijdens de bevalling (Gezondheidsraad, 2003h). Het gaat hier overigens om theoretisch te behalen gezondheidswinst, waarbij een bereik en doeltreffendheid van 100% wordt verondersteld.

Nederlandse screeningsprogramma lijkt effectief in opsporen HBV-besmette zwangeren

Naar schatting worden door de screening jaarlijks 50-75 hepatitis B-infecties bij pasgeborenen voorkómen. Het Nederlandse screeningsprogramma lijkt effectief te zijn in het opsporen van zwangeren met hepatitis B, hiv of syfilis en in het voorkómen van de overdracht van deze infecties naar het kind (Op de Coul et al., 2010b).

Goede organisatie noodzakelijk voor optimaal effect

Goede organisatie van de screening van zwangeren en de vaccinatie van kinderen is noodzakelijk voor een optimale effectiviteit van de interventie. Bij kinderen van hepatitis B-virusdraagsters is er eigenlijk geen sprake van preventie maar van post-expositie profylaxe, waardoor het bij hen extra belangrijk is dat zo min mogelijk van het vaccinatieschema wordt afgeweken. Dit vereist een actieve opstelling van betrokken instanties en medewerkers om ouders/verzorgers die niet (tijdig) voor een vaccinatie komen opdagen, te benaderen. Om de (uitvoering van de) organisatie te optimaliseren is in 2005 het draaiboek hepatitis B-immunisatie bij zuigelingen van hepatitis B-draagsters opgesteld (Van der Ploeg & Amelink-Verburg, 2005). Hierin staan ondermeer de taken en verantwoordelijkheden van alle betrokken partijen beschreven.

Kinderen besmette moeders niet altijd voldoende beschermd door vaccinaties

Hepatitis B-vaccinatie biedt zuigelingen van met HBV-besmette moeders niet altijd voldoende bescherming: 1,9% van de zuigelingen is ondanks de uitgevoerde vaccinaties toch geïnfecteerd, het percentage langdurig beschermde zuigelingen is 54% en het percentage zuigelingen dat onvoldoende beschermd is en gerevaccineerd moet worden, bedraagt 7,6% (Abbink, 2006). Dit blijkt uit de eerste resultaten van een serologisch evaluatie-onderzoek uitgevoerd in 2004-2008 naar de bescherming door vaccinatie bij zuigelingen van hepatitis B-besmette moeders. Mede op basis van deze resultaten is besloten om bij deze doelgroep een standaard serologische controle in te voeren: zes weken na de laatste vaccinatie wordt gemeten of het kind voldoende is beschermd of dat revaccinatie noodzakelijk is.

Volledige vaccinatiecyclus bepaalt beschermingsgraad

Vaccinatie biedt bescherming tegen hepatitis B-infectie en -dragerschap en daaruit voortvloeiende aandoeningen zoals leverkanker. Een volledige hepatitis B-vaccinatiecyclus bestaat uit minimaal drie vaccinaties. De doeltreffendheid van de vaccinatie wordt vooral bepaald door de therapietrouw van gevaccineerden. Ongeveer 40% is na één injectie voldoende beschermd, 70% na twee injecties en meer dan 90% na drie injecties (Williams et al., 1996).

Beschermingspercentage vaccinatie neemt af met de leeftijd

Het beschermingspercentage van vaccinatie blijkt af te nemen met de leeftijd. Na een serie van drie injecties blijkt meer dan 95% van de jongvolwassenen en kinderen beschermd tegen hepatitis B. Bij mensen ouder dan veertig jaar daalt het tot onder de 90% en bij personen van zestig jaar is het gedaald naar 65-77% (GR, 2009b).

Vaccinatie geeft mogelijk levenslange bescherming tegen hepatitis B

Hoewel steeds meer gegevens beschikbaar komen over de bescherming door vaccinatie op lange termijn, bestaat daarover geen absolute zekerheid. De duur van de bescherming na vaccinatie is minimaal 15 jaar, mogelijk levenslang. Om beter zicht te krijgen op de bescherming op lange termijn wordt dit gemonitord bij alle zuigelingen die via het RVP worden gevaccineerd.

Via vaccinatie migrantenkinderen 30% minder infecties

Sinds 2003 worden kinderen met één of beide ouders afkomstig uit een gebied waar hepatitis B veel voorkomt, gevaccineerd tegen hepatitis B. Dit preventieprogramma omvat circa zestien procent van alle zuigelingen. Omdat de besmettingskans van allochtone kinderen groter is dan voor autochtone kinderen wordt door het preventieprogramma op termijn naar verwachting ongeveer dertig procent van alle besmettingen voorkomen.

Bij onveranderd risicogroepenbeleid gezondheidswinst te behalen

Schattingen van de te behalen gezondheidswinst laten zien dat wanneer het risicogroepenbeleid onveranderd doorgaat, dit na 50 jaar de incidentie van nieuwe hepatitis B-infecties omlaag kan brengen met 44%. Invoering van een algemene vaccinatie zou de incidentie in totaal met 90% omlaag kunnen brengen. Hiermee zouden 1.500 sterfgevallen worden voorkomen (GR, 2009b).

Zie ook: urlHandreiking Gezonde Gemeente: Overzicht beoordeelde interventies gericht op seksuele gezondheid.

Naar boven

.

Bronnen en Literatuur

Literatuur

  • Abbink F.Serologische evaluatie hepatitis B-vaccinatie. Voortgangsrapportage 1. Bilthoven: RIVM, 2006.
  • Coul ELM Op de, Weert JWM van, Oomen PJ, Smit C, Ploeg CPB van der, Hahné SJM, et al.Prenatale screening op hiv, hepatitis B en syfilis in Nederland effectief. Ned Tijdschr Geneeskd, 2010b; 154: A2175.
  • Gezondheidsraad.Advies inzake Hepatitis B. Den Haag: Gezondheidsraad, 1983; 22.
  • Gezondheidsraad.Bescherming tegen Hepatitis B. Den Haag: Gezondheidsraad, 1996c; 15.
  • Gezondheidsraad.Algemene vaccinatie tegen hepatitis B. Den Haag: Gezondheidsraad, 2001a; 03
  • Gezondheidsraad.Vaccinatie van kinderen tegen hepatitis B. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003h; 14.
  • GR, Gezondheidsraad.Algemene vaccinatie hepatitis B herbeoordeeld. Den Haag: Gezondheidsraad, 2009b.
  • Ploeg CPB van der, Amelink-Verburg MP.Bijlage 1 Hepatitis B en zwangerschap. Behorend bij Draaiboek hepatitis B-immunisatie bij zuigelingen van hepatitis B-draagsters. Leiden: TNO, 2005b.
  • Ploeg CPB van der, Amelink-Verburg MP.Draaiboek hepatitis B-immunisatie bij zuigelingen van hepatitis B-draagsters. Leiden: TNO, 2005.
  • Vriend HJ, Koedijk FDH, Broek IVF van den, Veen MG van, Coul ELM Op de, Sighem AI van, et al. Sexually transmitted infections, including HIV, in the Netherlands in 2010. RIVM-rapport nr. 210261009. Bilthoven: RIVM,2011.
  • Williams JR, Nokes DJ, Medley GF, Anderson RM.The transmission dynamics of hepatitis B in the UK: a mathematical model for evaluating costs and effectiveness of immunization programs. Epidemiol Infect 1996; 116: 71-89.
  • Wit GA de, Kretzschmar MEE, Smits LJM. Kosten-effectiviteit van algemene vaccinatie tegen hepatitis B; interimrapportage. RIVM-rapport nr. 403505004. Bilthoven: RIVM,2000b.

Begrippen en afkortingen

Afkortingen

dktp
Difterie, kinkhoest, tetanus, polio
GGD
Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst
HBsAg
Hepatitis B-surface antigeen
Hepatitis B-surface antigeen.
HBV
Hepatitis B virus
Hib
Haemophilus influenza type b
LCI
Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding
Ingesteld in 1995 door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport met als taken: het verrichten van crisismanagement tijdens een (dreigende) epidemie; het maken van landelijke, uniforme afspraken over de bestrijding van infectieziekten, ondermeer door het opstellen van richtlijnen en draaiboeken. Deelnemende instellingen: GGD'en, IGZ, GGD Nederland en VNG. URL: http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/richtlijnen
RVP
Rijksvaccinatieprogramma
soa
Seksueel overdraagbare aandoeningen
Trimbos
Trimbos-instituut, Netherlands Institute of Mental Health and Addiction
URL: http://www.trimbos.nl

Definities

Prevalentie
Het aantal gevallen of personen met een bepaalde ziekte op een bepaald moment (punt-prevalentie) of in een bepaalde periode, bijvoorbeeld per jaar (periode-prevalentie), absoluut of relatief.
Koedijk FDH (RIVM), Busch MCM (RIVM). Wat zijn de mogelijkheden voor preventie van hepatitis B en wat zijn de effecten? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, <http://www.nationaalkompas.nl> Nationaal Kompas Volksgezondheid\Gezondheid en ziekte\Ziekten en aandoeningen\Infectieziekten en parasitaire ziekten\Soa\Hepatitis B, 13 december 2011.
Nationaal Kompas Volksgezondheid, versie 4.7, 22 maart 2012
© RIVM, Bilthoven / Disclaimer.