Welke factoren beïnvloeden de kans op sepsis?

Verschillende micro-organismen kunnen sepsis veroorzaken

Sepsis wordt meestal veroorzaakt door bacteriën en soms door virussen, gisten (candida) of schimmels. De belangrijkste bacteriële verwekkers zijn weergegeven in tabel 1. Een deel van deze bacteriën is altijd in of op de mens aanwezig als onderdeel van de normale bacteriële flora van huid, slijmvliezen en darmen. Andere soorten circuleren in de bevolking. Zij nemen veelal tijdelijk, bij een wisselend deel van de bevolking, een plaats in binnen de bacteriële flora.

Vrijwel alle micro-organismen kunnen een ontstekingsreactie veroorzaken. Het vermogen om een infectie te veroorzaken (virulentie) en de omstandigheden (gastheercondities) waarin zij sepsis kunnen veroorzaken, verschillen echter sterk. Er zijn grofweg twee vormen van sepsis te onderscheiden:

sepsis door pathogene micro-organismen bij tevoren gezonde individuen
sepsis door opportunistische micro-organismen als complicatie van ziekten, trauma’s en (be)handelingen.

In ontwikkelde landen als Nederland zijn de meeste gevallen van sepsis van de tweede vorm. De opportunistisch micro-organismen kunnen bacteriën, gisten, parasieten of virussen zijn die zich op huid of slijmvliezen of in de darm bevinden. Ook virussen of parasieten kunnen de sepsis veroorzaken. Deze bevinden zich zelfs vaak in de weefsels. De belangrijkste determinanten van sepsis zijn het vermogen van het micro-organisme om een infectie te veroorzaken (de virulentie) en het ontbreken van specifieke immuniteit tegen het type micro-organisme bij personen die besmet zijn.

Tabel 1: De belangrijkste verwekkers van sepsis.

Gram-positieve kokken
- Staphylococcus aureus^a
- Staphylococcus epidermidis
- Streptococcus pneumoniae^a
- Streptococcus pyogenes (ß-haem, groep A) ^a
- Streptococcus agalactiae (ß-haem, groep B) ^a
- Streptococcen species (overige) ^a
- Enterococcus faecalis/faecium
Gram-negatieve staven
- Escherichia coli
- Klebsiella species
- Enterobacter species
- Serratia species
- Proteus species
- Acinetobacter species
- Pseudomonas species
- Bacteroides fragilis
- Haemophilus influenzae ^a
Gram-negatieve kokken
- meningokokken^{a b}

^a Binnen deze bacteriesoorten bestaan types die zo virulent zijn dat zij bij besmetting van de gezonde mens tot sepsis kunnen leiden. De virulente bacteriën circuleren in variabele mate in de bevolking. De overige zijn vaak, of permanent, onderdeel van de eigen flora van huid en slijmvliezen.

^b Meningokokkensepsis wordt onder de aandoening ‘sepsis’ verder niet behandeld maar wordt separaat beschreven onder hersenvliesontsteking.

Sepsis kan optreden als complicatie

Sepsis kan optreden als complicatie van ziekten, trauma’s en (be)handelingen (Armstrong, 1980; Kreger et al., 1980a; Bryan et al., 1983; Brun-Buisson et al., 1995, Edgeworth et al., 1999; Lark et al., 2000; Brun-Buisson, 2000). Voorop staat dat de normale afweer tekortschiet. De belangrijkste determinanten voor opportunistische infecties zijn uitgebreide verwonding, verbranding, verstopping van holle organen (door nierstenen, galstenen), darmaandoeningen, en ernstige ziekten zoals aangeboren en verworven immunodeficiënties, kanker, levercirrose, nierinsufficiëntie, COPD en diabetes mellitus. Risicovol zijn ook invasief medisch-technische handelingen waardoor de natuurlijke barrière van het lichaam wordt doorbroken. Voorbeelden hiervan zijn chirurgische ingrepen en het plaatsen van kunststoffen en metalen in het lichaam (zoals intravasale katheters, prothesen, urinekatheters en beademingstubes). Ook medicijnen kunnen een rol spelen. Voorbeelden zijn cytostatica en corticosteroiden, en soms antibiotica (die het natuurlijk evenwicht van de eigen darmflora verstoren).

Gastheergerelateerde factoren spelen altijd een rol

Voor alle infecties geldt dat sepsis eerder plaatsvindt als de patiënt geen of beperkte specifieke afweer heeft tegen het betrokken micro-organisme, een slechte algemene conditie heeft en als de lokale infectie uitgebreid en invasief is. Er zijn relaties tussen leeftijd en het voorkomen van bepaalde determinanten. Zo is onrijpheid van het afweer- en immuunsysteem een kenmerk van te vroeg geborenen. En in de eerste levensjaren ontbreekt specifieke immuniteit tegen pathogene micro-organismen die in de bevolking circuleren. De specifieke immuniteit neemt toe met de leeftijd. Verstoring van de afweer, als gevolg van ernstige ziekte, trauma of behandeling, kan op alle leeftijden voorkomen, maar neemt ook toe met de leeftijd. In Nederland ontstaat sepsis vooral:

bij patiënten die reeds een andere aandoening hebben, of
als complicatie van de behandeling van die aandoening, of
als complicatie van een ‘toestand van verminderde weerstand’ (zoals bij te vroeg geborenen of zeer oude mensen).

Dit is af te leiden uit het feit dat sepsis in ons land vooral bij zeer jonge kinderen en ouderen voorkomt, dat de aandoening vaker als nevendiagnose dan als hoofddiagnose wordt geregistreerd, en vaker als secundaire doodsoorzaak dan als primaire doodsoorzaak.

Er zijn mogelijkheden voor vaccinatie

Voor bepaalde typen pathogene micro-organismen zijn vaccins beschikbaar: tegen pneumokokken, meningokokken van groep A en C, Haemophilus influenzae type b en influenza A virus. Het vaccin tegen Haemophilus influenzae type b is in 1993 toegevoegd aan het Het Rijksvaccinatieprogramma en vanaf 1 april 2006 ook het vaccin tegen pneumokokken. Vaccinatie tegen influenza A virus wordt aanbevolen voor mensen ouder dan 65 jaar en chronisch zieken (zie preventie van influenza). In 2002 is begonnen met vaccinatie van alle jongeren tegen meningokokken van groep C.

Hygiënemaatregelen en preventief antibiotica bij ziekenhuispatiënten

Ziekenhuispatiënten met ernstige aandoeningen, die door behandelingen het risico van sepsis lopen, tracht men te beschermen met profylactisch toediening van antimicrobiële middelen en strenge hygiënische maatregelen. In ziekenhuizen is de voortdurende bewaking en opsporing van vermijdbare of beïnvloedbare determinanten een onderdeel van de dagelijkse praktijk van verpleegkundigen, ziekenhuishygiënisten, arts-microbiologen en klinisch infectiologen.

Bronnen en Literatuur

Literatuur

Armstrong D.Infections in patients with neoplastic disease. In: Infections in the Immunocompromised Host; Pathogenesis, Prevention and Therapy. Amsterdam: Elsevier/North Holland, 1980: 129-158.
Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J, Dellamonica P, Gouin F, Lepoutre A, et al.Incidence, risk factors, and outcome of severe sepsis and septic shock in adults: a multicenter prospective study in intensive care units. JAMA, 1995; 274: 968-74.
Brun-Buisson C.The epidemiology of the systemic inflammatory response. Intensive-Care-Med 2000; 26(1): S64-74.
Bryan CS, Reynolds KL, Brenner ER.Analysis of 1186 episodes of gram-negative bacteremia in non-university hospitals: the effects of antimicrobial therapy. Rev Infect Dis 1983; 5: 629-638.
Edgeworth JD, Treacher DF, Eykyn SJ.A 25-year study of nosocomial bacteremia in an adult intensive care unit. Crit-Care-Med, 1999; 27(8): 1421-8.
Kreger BE, Craven DE, Carling PC, McCabe WR.Gram-negative bacteremia. III Reassessment of etiology, epidemiology and ecology in 612 patients. Am J Med 1980a; 68: 332-343.
Lark RL, Chenoweth C, Saint S, Zemencuk JK, Lipsky BA, Plorde JJ.Four year prospective evaluation of nosocomial bacteremia: epidemiology, microbiology, and patient outcome. Diagn-Microbiol-Infect-Dis 2000; 38(3): 131-40

Begrippen en afkortingen

Afkortingen

COPD: Chronic obstructive pulmonary disease; Chronische obstructieve longziekten.

Definities

Intravasaal: Binnen een vat of vaten.

Schellekens JFP (RIVM), Verbrugh HA (AZR). Welke factoren beïnvloeden de kans op sepsis? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, <http://www.nationaalkompas.nl> Nationaal Kompas Volksgezondheid\Gezondheid en ziekte\Ziekten en aandoeningen\Infectieziekten en parasitaire ziekten\Sepsis, 16 mei 2003.