Beïnvloeden ontwikkelingen in (vroeg)diagnostiek en behandeling de trends in sepsis?

Sepsis steeds vaker als diagnose geregistreerd

Het onderwerp sepsis is en blijft zeer definitiegevoelig. Vóór 1992 heeft een scherpere definiëring van sepsis in klassen van ernst plaatsgevonden (‘sepsis syndroom’, ‘ernstige sepsis’ en ‘septische shock’). Waarschijnlijk heeft dit de Nederlandse incidentie- en sterftecijfers van sepsis beïnvloed. Op dit moment is niet te voorspellen of, en zo ja met welk effect veranderingen in de definitie van sepsis weer zullen optreden. De sterke stijging van de incidentie van sepsis in de periode 1980-1996 wordt wellicht mede veroorzaakt doordat sepsis steeds vaker – ook bij complexe ziektegeschiedenissen – expliciet wordt geregistreerd als diagnose (vermindering van onderregistratie). Verdieping van de kennis over de specifieke ontstaanswijze van sepsis is daarop van invloed (Parrillo et al., 1990, Bone et al., 1997, Hotchkiss & Karl, 2003).

Verbeterde diagnostiek door DNA-detectiemethoden

Door de voortschrijdende technologie worden voor de toekomst veranderingen in de diagnostiek verwacht. Met bijvoorbeeld DNA-detectiemethoden zijn micro-organismen in bloed sneller en gevoeliger te detecteren en te identificeren. Dit kan eventueel leiden tot een hoger aantal gevallen van vastgestelde sepsis. Toch zal het effect daarvan beperkt zijn omdat sepsis in beginsel een klinische diagnose is: ook zonder dat micro-organismen worden ontdekt, kan de diagnose sepsis worden gesteld. Het belangrijkste effect van snelle vaststelling van de microbiële etiologie is dat de kans groter is dat zo vroeg mogelijk het meest effectieve antimicobiële middel wordt toegediend.

Vroege opsporing symptomen en verschijnselen

Vroege opsporing blijft onder de aandacht. Met name blijft men zoeken naar symptomen of verschijnselen die bij de individuele (risico)patiënt de ontwikkeling van sepsis voorspellen, zodat tijdig maatregelen genomen kunnen worden. Op dit moment is het nog moeilijk dergelijke voorspellingen te doen. Verbeteringen hierin in de toekomst zullen effect kunnen hebben op zowel de incidentie als het beloop van sepsis.

Op korte termijn geen verbeterde behandeling met antistoffen

Misschien zal in de toekomst behandeling met antistoffen tegen het verwekkend micro-organisme of de producten daarvan, succesvol blijken. Dit is echter meer hoop dan verwachting. Op korte termijn zijn er in elk geval geen vorderingen te verwachten op het gebied van therapie met antistoffen tegen verwekkers (Fisher et al., 1996, Hotchkiss & Karl, 2003).

Lage doses corticosteroïden hebben mogelijk effect

Er is steeds meer inzicht gekomen in de rol van de lichaamseigen ontstekingsreactie en bloedstollingscascade bij het ontstaan van sepsis. Dit heeft geleid tot gerandomiseerde trials met therapieën die beogen de schadelijke effecten van die 'ontspoorde' gastheer-respons te voorkomen (Hotchkiss & Karl, 2003). De uitkomst van klinische trials met bijvoorbeeld hoge doses corticosteroïden, anti-tumor necrosis factor, of recombinant interleukine-1 receptor antagonist waren steeds teleurstellend. Mogelijk heeft behandeling met lage doses corticosteroïden of met geactiveerd proteïne C wel een beperkt, gunstig effect. Lage doses corticosteroïden bleken bij patiënten met septische shock bij wie bloeddrukverhogende middelen geen effect (meer) hadden, het beloop enigszins te verbeteren (Annane et al., 2002). Die behandeling met lage dosis corticosteroïden wordt nu in zeer ernstige gevallen toegepast.

Richtlijnen voor gebruik proteïne C in de maak

In de VS heeft de FDA de intraveneuze toediening van recombinant humaan geactiveerd proteïne C geaccepteerd voor behandeling van ernstige sepsis bij volwassenen. Dit is een stof met anti-inflammatoire en antistollings-eigenschappen. In een dubbelblind gerandomiseerde trial bij patiënten met ernstige sepsis werd vastgesteld dat de kans op sterfte in de controlegroep 30,8% was en in de met geactiveerd proteïne C behandelde groep 24,7%. Het verschil was statistisch significant (Bernard et al., 2001). De beslissing van de FDA is overigens door verschillende deskundigen ter discussie gesteld. De Nederlandse Vereniging voor Intensive Care artsen (NVIC) is momenteel voor Nederland richtlijnen voor het gebruik van dit middel aan het opstellen.

Bronnen en Literatuur

Literatuur

Annane D, Sebille V, Charpentier C.Effect of treatment with low doses of hydrocortison and fluorocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288: 862-71.
Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez-Rodriguez DA, et al.Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344: 699-709.
Bone RC, Grodzin CJ, Balk RA.Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process. Chest 1997; 112: 235-43.
Fisher CJ, Agosti JM, Opal SM, Lowry SF, Balk RA, Sadoff JC, et al.Treatment of septic shock with the tumor necrosis factor receptor: Fc fusion protein. N Engl J Med, 1996; 334: 1697-1702.
Hotchkiss RS, Karl IE.The pathofysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003; 348: 138-150.
Parrillo JE, Parker MM, Natanson C, et al.Septic shock in humans. Advances in the understanding of pathogenesis, cardiovascular dysfunction and therapy. Ann Intern Med 1990; 113: 227-242.

Begrippen en afkortingen

Afkortingen

DNA: Desoxyribo nucleic acid; Desoxyribonucleïnezuur. De drager van erfelijke informatie in alle bekende organismen.
FDA: Food and Drug Administration (Verenigde Staten); URL: http://www.fda.gov/cder

Definities

Gerandomiseerde trial: Experimenteel onderzoek bij mensen om de werkzaamheid van (zorg)interventies aan te tonen waarbij een groep die de zorginterventie krijgt wordt vergeleken met een groep die de zorginterventie niet krijgt en waarbij het toeval bepaald in welke groep iemand terecht komt.

Schellekens JFP (RIVM), Verbrugh HA (AZR). Beïnvloeden ontwikkelingen in (vroeg)diagnostiek en behandeling de trends in sepsis? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, <http://www.nationaalkompas.nl> Nationaal Kompas Volksgezondheid\Gezondheid en ziekte\Ziekten en aandoeningen\Infectieziekten en parasitaire ziekten\Sepsis, 15 mei 2003.