Op 27 november 2014 is de nieuwe site VolksgezondheidEnZorg.info gelanceerd. In deze site worden Nationaal Kompas Volksgezondheid, Nationale Atlas Volksgezondheid, Zorgbalans, Kosten van Ziekten en Zorggegevens geleidelijk samengebracht tot een compleet en overzichtelijk geheel. Op termijn zullen de oude sites verdwijnen.
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
Nationaal Kompas Volksgezondheid
Hartfalen
De ziekte en de determinanten

Wat is hartfalen en wat is het beloop?

Ziektebeeld Beloop Kwaliteit van leven

Ziektebeeld

Hartfalen is klinisch syndroom als gevolg van tekortschietende pompfunctie

Hartfalen (decompensatio cordis) is het best te omschrijven als een klinisch syndroom dat bestaat uit een combinatie van klachten en verschijnselen die direct of indirect het gevolg zijn van een tekortschietende pompfunctie van het hart: het hart kan het bloed niet meer zodanig rondpompen dat het lichaam van voldoende bloed (dus aanvoer zuurstof en voedingsstoffen, en afvoer afbraakproducten) wordt voorzien.

Geen universeel geaccepteerde definitie van hartfalen

Een universeel geaccepteerde definitie van hartfalen ontbreekt. Essentieel bij de definities in de verschillende richtlijnen is een tekortschietende pompfunctie in combinatie met typische klachten en bevindingen bij lichamelijk onderzoek, én objectief bewijs van functionele of structurele afwijkingen van het hart in rust (European Society of Cardiology, 2008; Rutten et al., 2005bHoes et al., 2010a). Het gaat hierbij om afwijkingen die leiden tot ventrikeldisfunctie (ventrikel=hartkamer) en dit kan het best worden bepaald met echocardiografie. Zonder klachten of verschijnselen spreekt men niet van hartfalen. Echografisch verminderde hartkamerfunctie wordt in dat geval ‘asymptomatische ventrikeldisfunctie’ genoemd.

Indeling hartfalen afhankelijk van ontwikkeling klachten en verschijnselen in de tijd

Afhankelijk van hoe de klachten en verschijnselen zich in de tijd ontwikkelen wordt er bij nieuw ontdekt hartfalen gesproken van ‘acuut nieuw hartfalen’ (snel ontstaan van met name kortademigheid die veelal hevig is en ziekenhuisopname noodzakelijk maakt) of ‘geleidelijk nieuw hartfalen’ (kortademigheid die ‘insluipt’; deze vorm wordt veelal door de huisarts of op de poli cardiologie ontdekt).

Is eenmaal hartfalen vastgesteld, dan kan er sprake zijn van ‘voorbijgaand', dat wil zeggen terugkomend of episodisch hartfalen of van ‘chronisch’ hartfalen (stabiel, verslechterend, of acuut gedecompenseerd) (European Society of Cardiology, 2008; Hoes et al., 2010a).

Hartfalen kan chronisch of acuut zijn

Hartfalen is meestal chronisch hartfalen. We spreken van acuut hartfalen indien de klachten en verschijnselen binnen enkele uren tot dagen ontstaan. Acuut hartfalen valt weer in categorieën onder te verdelen, waarvan de belangrijkste zijn acuut longoedeem (‘astma cardiale’) en cardiogene shock. Acuut hartfalen kan een eerste uiting zijn van hartfalen (acuut nieuw hartfalen) of een acute verergering van chronisch hartfalen (exacerbatie van chronisch hartfalen) (Rutten et al., 2005bHoes et al., 2010a).

Tekortschietende pompfunctie bijna altijd links

De tekortschietende pompfunctie kan zich zowel in de linker- als in de rechterhartkamer voordoen. De meest voorkomende vorm van hartfalen is die waarbij de linkerhartkamer faalt (>99%). Primair falen van de rechter kamer (‘cor pulmonale’) dat gekenmerkt wordt door verhoogde druk in de pulmonaalarteriën is veel zeldzamer en komt onder andere voor bij pulmonale hypertensie en bepaalde aangeboren hartafwijkingen. Pulmonale hypertensie kan ontstaan bij zeer ernstig COPD of door multipele longembolieën, maar de oorzaak kan ook onbekend zijn.

Vochtuittreding en verminderde inspanningstolerantie bij falen linkerkamer

Falen van de linkerkamer leidt enerzijds tot vochtophoping achter deze kamer. Dit zorgt voor vochtuittreding in de longen (pulmonaal oedeem), een verhoogde druk in de rechterboezem en kamer (verhoogde centraal veneuze druk) en vervolgens ook tot uittreden van vocht uit het veneuze vaatbed van de rest van het lichaam (enkeloedeem, vergrote lever en vocht in de buikholte (ascites)). Anderzijds pompt de linkerkamer onvoldoende bloed rond naar het lichaam en dit leidt tot klachten als verminderde inspanningstolerantie (spieren krijgen onvoldoende zuurstof en voedingsstoffen) en in ernstigere gevallen tot verminderde eetlust, nierfunctiedaling en cognitieve problemen.

Vergelijkbare verschijnselen bij falen rechterkamer

Is het primair de rechterkamer die faalt (cor pulmonale) dan treden uiteindelijk dezelfde verschijnselen op, temeer omdat het linker en rechter hart ‘in serie geschakeld’ zijn. Alleen pleuraal vocht (vocht tussen de longvliezen) zal niet snel optreden, maar door de pulmonale vaatveranderingen die ontstaan door de verhoogde pulmonale druk bestaat er ook bij hen kortademigheid (bij inspanning).

Twee vormen van pompfunctiestoornis van de linkerhartkamer

De pompfunctiestoornis bij hartfalen van de linkerhartkamer kan in twee vormen worden ingedeeld: hartfalen met een verminderde linkerventrikelejectiefractie (LVEF), ook wel ‘systolische disfunctie’ genoemd, en hartfalen met een normale of behouden LVEF, ook wel ‘(geïsoleerde) diastolische disfunctie’ genoemd.

  • Bij systolische disfunctie van de linkerhartkamer (ventrikel=hartkamer) is de fractie bloed die bij iedere hartslag wordt uitgepompt uit de ventrikel veel kleiner dan normaal. Deze is normaal >55% en arbitrair wordt <45% als verlaagd beschouwd. Oorzaak is een verminderde contractiekracht van de linkerkamer, bijvoorbeeld door een myocardinfarct in het verleden.
  • Bij diastolische disfunctie van de linkerhartkamer is de LVEF wel normaal (>45-50%). De linkerkamer vult zich echter moeilijker, doordat deze zich minder goed kan ontspannen door bijvoorbeeld hypertrofie of fibrosering van het hart. In het meest uitgesproken geval ziet men een verdikte linkerhartwand met een verkleinde linkerventrikelholte.

Bij systolische disfunctie vrijwel altijd ook diastolische functie gestoord

Bij bijna iedereen met een systolische disfunctie is ook de diastolische functie gestoord. Toch spreekt men van hartfalen met een verminderde linkerventrikelejectiefractie als iemand ook klachten en verschijnselen heeft passend bij hartfalen.

Er is op basis van klachten of verschijnselen geen onderscheid te maken tussen ‘systolisch’ of ‘diastolisch’ hartfalen. Ongeveer 40-60% van de patiënten met hartfalen heeft hartfalen met een behouden linkerventrikelejectiefractie (Mosterd & Hoes, 2007).

Verschillende oorzaken van verminderde pompfunctie

De verminderde pompfunctie van het hart kan verschillende oorzaken hebben. De arts dient door middel van een aanvullend onderzoek de oorzaak van het hartfalen op te sporen, vooral gericht op behandelbare oorzaken. De belangrijkste oorzaken voor het ontstaan van hartfalen zijn:

  • aandoeningen die leiden tot een aanhoudende volume- of drukbelasting van het hart, zoals een (langdurig) verhoogde bloeddruk en hartklepgebreken
  • aandoeningen die leiden tot afname van functionerend hartspierweefsel zoals hartinfarct, cardiomyopathieën (ziekten van de hartspier) en angina pectoris.
  • minder voorkomende oorzaken als: boezemfibrilleren en andere ritme- of geleidingsstoornissen, hartspierziekte door vergiftigingen (bijvoorbeeld alcohol) of virusinfecties.

Klachten bij chronisch hartfalen in beginstadium weinig uitgesproken

Het klinisch beeld van hartfalen is zeer divers en ook bij individuele patiënten kunnen de klachten van dag tot dag variëren. Vooral in het beginstadium van chronisch hartfalen zijn de verschijnselen weinig uitgesproken, met als gevolg onderdiagnostiek van vroege stadia. Dit kan weer gevolgen hebben voor het schatten van incidentie en prevalentie. Kortademigheid bij inspanning en moeheid/verminderde inspanningstolerantie zijn de eerste, weinig specifieke klachten die kunnen wijzen op hartfalen. Over het algemeen worden de klachten in de loop van de tijd erger en wordt het klinische beeld duidelijker. In meer gevorderde stadia staat een duidelijk verminderd inspanningsvermogen op de voorgrond en zijn er veelal duidelijkere tekenen van overvulling, wat zich uit als nachtelijke kortademigheid, kortademigheid bij platliggen en dikke enkels (perifeer oedeem).

Klachten bij acuut hartfalen wel kenmerkend

De klachten bij acuut hartfalen zijn, in tegenstelling tot de klachten bij chronisch hartfalen, kenmerkend: plotseling optredende ernstige kortademigheid in rust, klamme huid en reutelende snelle ademhaling.

Hartfalen is meestal chronisch en progressief

Hartfalen is over het algemeen een chronisch progressieve aandoening en slechts in een enkel geval tijdelijk. Voorbeelden van tijdelijke oorzaken van hartfalen zijn: een hartklepafwijking, een ritmestoornis en een acuut hartinfarct. Na het inzetten van een adequate behandeling kan hartfalen verdwijnen of in ernst afnemen. Echter, over het algemeen is hartfalen een chronische aandoening die progressief is en waarbij de klachten in de loop van de tijd erger worden en de prognose ongunstig is.

Met name diastolisch hartfalen lastig vast te stellen

Hartfalen kent geen specifieke klachten of verschijnselen. Echocardiografie vormt de hoeksteen in de diagnostiek. Er zijn echter geen harde echocardiografische criteria om diastolische disfunctie vast te stellen. ‘Systolisch’ hartfalen wordt weliswaar op basis van alleen de LVEF vastgesteld, maar de afkappunten variëren van 35% (veel in RCTs gebruikt) tot 50%. De meeste epidemiologische studies hanteren 45% als afkapwaarde waarbij lagere waardes als ‘systolische’ disfunctie worden gezien. Er bestaat nog steeds discussie over welke combinatie van echocardiografische afwijkingen samen tot de classificatie ‘diastolische’ disfunctie moet leiden. Tissue Doppler metingen (echocardiografie) van de wandbewegingen van de linkerkamer worden, met het volume van de linkerboezem, momenteel als belangrijkste parameters beschouwd.

Meerdere criteria voor diagnose hartfalen

Door de discussie over de diagnostiek zijn er zijn meerdere criteria op basis waarvan in studies de diagnose hartfalen wordt vastgesteld. Bij het vergelijken van epidemiologische gegevens over incidentie en prevalentie is het belangrijk tevens te beoordelen hoe in de betreffende studie de diagnose hartfalen werd vastgesteld (zie ook:object_document_1Hoe vaak komt hartfalen voor en hoeveel mensen sterven eraan?).

Classificatie van ernst van hartfalen op basis van beperking in fysieke activiteit

Om de ernst van hartfalen te beschrijven wordt vaak de classificatie van de New York Heart Association (NYHA) gebruikt. Deze classificatie is gebaseerd op beperkingen in fysieke activiteit.

  • Klasse 1: Patiënten zonder beperking van fysieke activiteit. Normale activiteit veroorzaakt geen klachten.
  • Klasse 2: Patiënten met een geringe beperking van fysieke activiteit. Geen klachten in rust, maar wel bij matige fysieke activiteit.
  • Klasse 3: Patiënten met een duidelijke beperking van de fysieke activiteit. Geringe inspanning geeft al klachten.
  • Klasse 4: Patiënten met ernstige beperkingen in de fysieke activiteit. Klachten zijn ook in rust aanwezig.

Alternatieve indeling met nadruk op preventie

Sinds enkele jaren is er ook een nieuwe indeling van de American Heart Association/American College of Cardiologists die meer de nadruk legt op preventie (Hunt, 2005). Deze indeling is in vier chronologisch opeenvolgende stadia: A, B, C en D. De laatste twee stadia worden opgevat als manifest hartfalen.

  • Stadium A is gedefinieerd als het hebben van een hoog risico op hartfalen. In dit stadium zijn alleen nog maar risicofactoren aanwezig, zoals hypertensie, diabetes of coronair lijden.
  • In stadium B ontbreken ook nog klachten en verschijnselen van hartfalen, maar zijn er wel structurele afwijkingen van het hart.
  • In stadium C manifesteren zich ook klachten en symptomen.
  • Stadium D is hartfalen dat niet meer verbetert door behandeling (endstage).

In registraties indeling volgens ICD, E-code of ICPC-code

Voor sterftestatistieken en ziekenhuisregistraties gebruikt men een onderverdeling van hartfalen volgens de ICD-9 en ICD-10. In de ICD-9 is dat code 428 (hartdecompensatie) en in de ICD-10 code I50 (hartfalen). In huisartsenregistraties maakt met gebruik van E-codes of ICPC-codes. Hierbij staat E-code 2131 voor hartfalen. De betreffende ICPC-code voor hartfalen is K77.

Zie ook: Beschrijving van gebruikte gegevensbronnen

Naar boven


Beloop

Hartfalen heeft slechte prognose

Hartfalen heeft een slechte prognose. Ondanks verschillen in de criteria op basis waarvan de diagnose hartfalen werd gesteld en de periode van onderzoek, lieten Amerikaanse, Engelse en Nederlandse studies vergelijkbare prognosecijfers zien (zie ook figuur 1). In het ERGO-onderzoek was 37% van de mensen met hartfalen 1 jaar na de diagnose overleden, 49% na 2 jaar en 65% na 5 jaar (Bleumink et al., 2004)Van Jaarsveld et al., 2006. In Groningen (de 'Groningen Longitudinal Aging Study) was na vijf jaar 55% van de patiënten overleden (van Jaarsveld et al., 2006). Zowel de Amerikaanse Framingham Heart Study als de recentere Engelse Hillingdon Heart Failure Study laten vergelijkbare resultaten zien met een mortaliteit van ongeveer 40% één jaar na het stellen van de diagnose hartfalen (Ho et al., 1993a; Cowie et al., 2002). Vijf jaar na de diagnose was in de Framingham Studie 75% van de mannen en 62% van de vrouwen overleden (Ho et al., 1993b).

Overleving na eerste ziekenhuisopname slechter

De overleving na een eerste ziekenhuisopname voor hartfalen is gemiddeld genomen wat slechter dan voor mensen die niet in het ziekenhuis zijn opgenomen, waarschijnlijk omdat bij deze patiënten hartfalen in een latere fase wordt vastgesteld dan bij screeningsonderzoek van de (oudere) populatie, of vaststelling van geleidelijk hartfalen in een huisartsensetting (Van Jaarsveld et al., 2006) zoals in voorgaande onderzoeken (zie figuur 1).

Bij hartfalenpatiënten vaak ook andere gezondheidsproblemen

Bij patiënten met hartfalen is ook het aantal nieuwe gevallen van niet-fatale hart- en vaatziekten hoog en worden ook, meer dan bij leeftijdsgenoten, COPD, nierfalen en slaapapneu vastgesteld. Verder is er sprake van frequente (her)opnamen in het ziekenhuis en heeft hartfalen een negatieve invloed op de kwaliteit van leven. Ongeveer de helft van de patiënten met hartfalen overlijdt plotseling, zeer waarschijnlijk door ventriculaire ritmestoornissen.

Prognose bij hartfalen lijkt iets te verbeteren

Een analyse van de Framingham Heart Study laat zien dat de overleving sinds begin jaren negentig iets is verbeterd (Levy et al., 2002). Dit geldt ook voor hartfalenpatiënten die werden opgenomen in het ziekenhuis (Blackledge et al., 2003; MacIntyre et al., 2000). Ook uit meer recente studies (onder andere in Groot Brittanië en Zweden) blijkt dat de sterfte licht gedaald is, terwijl de leeftijdsspecifieke incidentie ongeveer gelijk is gebleven (Mehta et al., 2009; Shafazand et al., 2009; Jhund et al., 2009). De daling lijkt echter vooral te hebben plaatsgevonden in de jaren voor 2000. Dit is mogelijk het gevolg van verbeterde therapie (Levy et al., 2002; McCullough et al., 2002; Senni et al., 1999) (zie: Neemt het aantal mensen met hartfalen toe of af?, verklaringen voor trends).

Prognose van geïsoleerd diastolisch hartfalen gunstiger dan van systolisch hartfalen

Hoewel de gemiddelde prognose van hartfalen ongunstig blijft, zijn er wel verschillen tussen individuele patiënten en lijkt de prognose van geïsoleerd diastolisch hartfalen gunstiger dan die van hartfalen met een verminderde linkerventrikelfunctie (Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC), 2011).

Prognose in te schatten op grond van patiëntkenmerken

Het is voor de dagelijkse praktijk van belang om, via patiëntkenmerken die van invloed zijn op de prognose, het beloop bij een bepaalde patiënt in te schatten. Inmiddels zijn verschillende prognostische patiëntkenmerken geïdentificeerd, zoals coronaire hartziekten, hypertensie, diabetes mellitus, boezemfibrilleren, COPD, leeftijd, geslacht en ernstig overgewicht.

Hoe meer beperkingen, des te slechter de prognose

Men gebruikt de NYHA-classificatie in de klinische praktijk ook vaak om het beloop van hartfalen mede te voorspellen. Bij iemand die stabiel is en ingesteld op behandeling geldt: hoe hoger de NYHA-klasse, dus hoe meer beperkingen in fysieke activiteit, des te slechter de prognose.

Figuur 1: Overleving na de diagnose hartfalen en overleving na de eerste ziekenhuisopname voor hartfalen (Bron: Engelfriet et al., 2012b). 

Overlevingspercentage bij hartfalen na stellen van diagnose Overlevingspercentage bij hartfalen na eerste opname in ziekenhuis

(*) = Afro-Amerikanen; (**) = Caucasisch

Naar boven


Kwaliteit van leven

Vooral beperkingen in lichamelijke en dagelijkse activiteiten

Door de symptomen die patiënten met hartfalen hebben (vermoeidheid, verminderd inspanningsvermogen, (nachtelijke) kortademigheid), zijn ze beperkt in de lichamelijke en dagelijkse activiteiten. Door de nachtelijke kortademigheid hebben veel patiënten slaapproblemen waardoor zij zich minder vitaal kunnen voelen. De verminderde doorstroming van het bloed van het hart uit zich ook in de hersenen. Dit kan leiden tot verminderde cognitieve functies en nachtelijke onrust.

Sterk verminderde kwaliteit van leven

Patiënten met hartfalen hebben een lagere kwaliteit van leven en meer depressieve klachten dan leeftijdsgenoten zonder deze aandoening. Dit effect is het sterkst bij mensen met hartfalen en tevens een andere medische aandoening en bij vrouwen (Lesman-Leegte et al., 2009

Voor meer algemene informatie over kwaliteit van leven zie Icoon: Interne verwijzing naar onderwerpgezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven

Naar boven

.

Bronnen en Literatuur

Literatuur

  • Blackledge HM, Tomlinson J, Squire IB.Prognosis for patients newly admitted to hospital with heart failure: survival trends in 12220 index admissions in Leicestershire 1993-2001. Heart, 2003; 89(6): 615-620.
  • Bleumink GS, Knetsch AM, Sturkenboom MCJM, Straus SMJM, Hofman A, Deckers JW, et al.Quantifying the heart failure epidemic: prevalence, incidence rate, lifetime risk and prognosis of heart failure. Eur Heart J, 2004; 25: 1614-1619.
  • Cowie MR, Fox KF, Wood DA, Metcalfe C, Thompson SG, Coats AJ, et al.Hopitalization of patients with heart failure. A population-based study. Eur Heart J, 2002; 23: 877-85.
  • Engelfriet PM, Hoogenveen RT, Poos MJJC, Blokstra A, Baal PHM van, Verschuren WMM. Hartfalen: epidemiologie, risicofactoren en toekomst. RIVM-rapport nr. 260401006/2012. Bilthoven,2012b.
  • European Society of Cardiology.ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J, 2008; 29: 2388-2442.
  • Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, Levy D.The epidemiology of heart failure: the Framingham Study. J Am Coll Cardiol 1993b; 22(4 Suppl A): 6A-13A.
  • Ho KKL, Anderson KM, Kannel WB, Grossman W, Levy D.Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects. Circulation 1993a; 88: 107-115.
  • Hoes AW, Walma EP, Rutten FH, Twickler TB, Rohling R, Jansen RWMM, et al.Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen 2010. 2010.
  • Hunt SA.ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guideli J Am Coll Cardiol, 2005; 46(6): e1-82.
  • Jaarsveld CH van, Ranchor AV, Kempen GI, Coyne JC, Veldhuisen DJ van, Sanderman R.Epidemiology of heart failure in a community-based study of subjects aged &gt; or = 57 years: incidence and long-term survival. Eur J Heart Fail, 2006; 8(1): 23-30.
  • Jhund PS, Macintyre K, Simpson CR, Lewsey JD, Stewart S, Redpath A.Long-term trends in first hospitalization for heart failure and subsequent survival between 1986 and 2003: a population study of 5.1 million people. Circulation, 2009; 119(4): 515-523.
  • Lesman-Leegte I, Jaarsma T, Coyne JC, Hillege HL, Veldhuisen DJ van, Sanderman R.Quality of life and depressive symptoms in the elderly: a comparison between patients with heart failure and age- and gender-matched community controls. J Card Fail, 2009; 15(1): 17-23.
  • Levy D, Kenchaiah S, Larson MG, Benjamin EJ, Kupka MJ, Ho KK, et al.Long-term trends in the incidence of and survival with heart failure. N Engl J Med, 2002; 347: 1397-402.
  • MacIntyre K, Capewell S, Stewart S, Chalmers JW, Boyd J, Finlayson A, et al.Evidence of improving prognosis in heart failure: trends in case fatality in 66547 patients hospitalized between 1986 and 1995. Circulation, 2000; 102(10): 1126-1131.
  • McCullough PA, Philbin EF, Spertus JA, Kaatz S, Sandberg KR, Weaver WD.Confirmation of a heart failure epidemic: findings from the Resource Utilization Among Congestive Heart Failure (REACH) study. J Am Coll Cardiol, 2002; 39: 60-69.
  • Mehta PA, Dubrey SW, McIntyre HF, Walker DM, Hardman SM, Sutton GC, et al.Improving survival in the 6 months after diagnosis of heart failure in the past decade: population-based data from the UK. Heart, 2009; 95(22): 1851-1856.
  • Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC).The survival of patients with heart failure with preserved or reduced left ventricular ejection fraction: an individual patient data meta-analysis. Eur Heart J, 2011; (Aug 6): Epub ahead of print.
  • Mosterd A, Hoes AW.Clinical epidemiology of heart failure. Heart, 2007; 93: 1137-1146.
  • Rutten FH, Walma EP, Kruizinga GI, Bakx HCA, Lieshout J van.NHG-standaard Hartfalen, eerste herziening. Huisarts Wet, 2005b; 48: 64-76.
  • Senni M, Tribouilloy CM, Rodeheffer RJ, et al.Congestive heart failure in the community: trends in incidence and survival over a 10-year period. Arch Intern Med, 1999; 159: 29-34.
  • Shafazand M, Schaufelberger M, Lappas G, Swedberg K, Rosengren A.Survival trends in men and women with heart failure of ischaemic and non-ischaemic origin: data for the period 1987-2003 from the Swedish Hospital Discharge Registry. Eur Heart J, 2009; 30(6): 671-678.

Begrippen en afkortingen

Afkortingen

COPD
Chronic obstructive pulmonary disease
Chronische obstructieve longziekten.
ICD
International Classification of Diseases
Internationale classificatie van ziekten.
ICPC
International classification of primary care
LVEF
Linkerventrikelejectiefractie
Linkerventrikelejectiefractie.
RCT
Randomized controlled trial
Nationaal Kompas Volksgezondheid, versie 4.17, 23 juni 2014
© RIVM, Bilthoven / Disclaimer.