Welke factoren beïnvloeden de kans op een coronaire hartziekte?

Uiteenlopende risicofactoren voor coronaire hartziekten

Er zijn vele mogelijke risicofactoren voor coronaire hartziekten bekend (zie tabel 1). De grootste bijdrage aan de ziektelast van coronaire hartziekten komt, voor zover bekend, voor rekening van hoge inname van verzadigd vet, roken en verhoogde bloeddruk (Yusuf et al., 2004).

Verhoogde bloeddruk en roken belangrijk bij ontstaan coronaire hartziekten

Op grond van berekeningen van het Populatie Attributief Risico (PAR) blijken verhoogde bloeddruk en roken een belangrijke bijdrage te leveren aan het aantal nieuwe gevallen van coronaire hartziekten (zie tabel 1), gevolgd door verhoogd cholesterol en lichamelijke inactiviteit. Een PAR wordt berekend om een indruk te krijgen hoeveel procent van het aantal nieuwe gevallen van coronaire hartziekten is toe te schrijven aan een bepaalde leefstijl- of risicofactor. De PAR geeft een indicatie van de theoretisch te behalen gezondheidswinst. In werkelijkheid kan een risicofactor nooit helemaal uitgeschakeld worden (NHS, 2006).

Leefstijlfactoren spelen belangrijke rol

Leefstijlfactoren spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van coronaire hartziekten, met name roken, voeding en bewegen. Ook via interacties met talloze genetische factoren beïnvloeden leefstijlfactoren lichamelijke eigenschappen (biologische risicofactoren), zoals serumcholesterolgehalte, bloeddruk, (over-)gewicht, diabetes mellitus en bloedstolling (hemostase). Daarnaast komen coronaire hartziekten vaker voor bij personen met een lage sociaaleconomische status. Deels is dit mogelijk bepaald door hun ongunstigere leefstijlfactoren. Ten slotte zijn er aanwijzingen dat andere factoren zoals ontstekingsfactoren, persoonlijkheidskenmerken (bijvoorbeeld omgaan met stress, Rosengren et al., 2004) en blootstelling aan deeltjesvormende luchtverontreiniging (Hoek et al., 2002; Brook et al., 2004) een rol kunnen spelen. Nader onderzoek is echter noodzakelijk om de bijdrage hiervan beter te kunnen vaststellen.

Risicofactoren voor mannen en vrouwen komen overeen

De risicofactoren voor coronaire hartziekten voor mannen en vrouwen komen in grote lijnen overeen. Tijdens de menopauze bij vrouwen stijgen de niveaus van veel risicofactoren (bijvoorbeeld bloeddruk en cholesterolgehalte) naar het niveau van deze risicofactoren bij mannen. Bij ouderen zijn vaak de niveaus van meerdere risicofactoren verhoogd.

Totale bijdrage genetische factoren aan coronaire hartziekten varieert van 38% tot 57%

Schattingen van de totale bijdrage van genetische factoren aan coronaire hartziekten variëren van 57% voor mannen tot 38% voor vrouwen. Deze schattingen zijn gebaseerd op grootschalig Zweeds tweelingenonderzoek (Zdravkovic et al., 2002). Genetische factoren beïnvloeden de kans op een coronaire hartziekte rechtstreeks maar ook via interacties met leefstijl- en andere factoren, zoals het lipidenmetabolisme. De afgelopen jaren zijn varianten in talloze genen ontdekt die zijn geassocieerd met coronaire hartziekten (Watkins & Farrall, 2006). Naast een rol in het lipidenmetabolisme, hebben deze genen ook een rol bij andere bekende fysiologische processen zoals bloeddrukregulatie, bloedsuikerregulatie, bloedstolling en ontwikkeling van overgewicht (Libby et al., 2009; Arora & Newton-Cheh, 2010; Smith et al., 2010d).

Hoger risico bij mutaties in genen van cholesterol- en lipidenmetabolisme

Er zijn monogene aandoeningen (veroorzaakt door afwijkingen in één gen) die een directe en sterke relatie kunnen hebben met coronaire hartziekten. Deze worden veelal veroorzaakt door mutaties in genen die betrokken zijn bij het cholesterol- en het lipidenmetabolisme. Zo blijkt bijvoorbeeld dat bij personen uit bepaalde families het cholesterolgehalte in het bloed veel hoger is dan bij andere mensen. Deze familiaire hypercholesterolemie wordt voor een belangrijk deel veroorzaakt door mutaties in de LDL-receptor en andere genen, zoals het PCSK9-gen en het ABCA1-gen (Watkins & Farrall, 2006).

Bekende genvarianten betrokken bij lipidenniveaus verklaren slechts 10-12% van totale variatie in lipidenniveaus

Er zijn vele processen die uiteindelijk kunnen leiden tot een coronaire hartziekte en veel van die processen kunnen ontregeld worden door combinaties van genetische varianten. Door de GWAS-studies zijn vele varianten in genen, die betrokken zijn bij de homeostase van bijvoorbeeld lipidenniveaus, gevonden die de kans op een coronaire hartziekte verhogen. Tot nu toe verklaren deze varianten slechts 10-12% van de totale variatie in lipidenniveaus in het bloed. Zij dragen dan ook nauwelijks bij aan een betere risicovoorspelling op individueel niveau voor coronaire hartziekten, vergeleken met de klassieke risicofactoren. Echter, op groepsniveau blijken er in de bevolking grote verschillen te bestaan in lipidenniveaus tussen personen met weinig en personen met veel risicoallelen (Hegele, 2009; Shuldiner & Pollin, 2010; Paynter et al., 2010; Pirruccello & Katherisan, 2010; Teslovich et al., 2010).

Totale genetische risico opgebouwd uit veel voorkomende én zeldzame genvarianten

De totale variatie in erfelijk risico op coronaire hartziekten wordt niet alleen bepaald door opgetelde effecten van veelvoorkomende genvarianten met een klein effect maar waarschijnlijk ook door effecten van zeldzame en minder frequent voorkomende varianten met een groot effect. Zo blijkt dat personen met hoge triglyceridenwaarden tweemaal zoveel zeldzame genvarianten bezitten als personen met normale triglyceridewaarden (Johansen et al., 2010; Manolio et al., 2009).

Zie ook Icoon interne verwijzing naar onderwerp 'Genetische factoren'

Tabel 1: Risicofactoren voor het optreden van coronaire hartziekten, het percentage ziektelast (in DALY's ^a) als gevolg van coronaire hartziekten verklaard door de risicofactoren, en het percentage van het aantal nieuwe gevallen van coronaire hartziekten verklaard door risicofactoren (PAR).

Risicofactoren	Ziektelast (% DALY's)		Populatie Attributief Risico (%)
	mannen	vrouwen	mannen + vrouwen
Ongezonde voeding:
- lage groente- en fruitconsumptie	15	13	9
- hoge inname van verzadigd vet	40	39	5
Roken	38	24	30
Lichamelijke inactiviteit	18	20	16
Overmatig alcoholgebruik
Verhoogd totaal serumcholesterolgehalte	22	21	20
Verlaagd HDL-cholesterolgehalte
Verhoogde bloeddruk	34	29	32
Stoornis in de hemostase (bloedstolling)
Diabetes mellitus
Overgewicht	23	23
Ernstig overgewicht (obesitas)			4
Lage sociaaleconomische status (zie scholing en opleiding)
Ongunstige psychosociale factoren (zie persoonlijkheidskenmerken)
Luchtverontreiniging
Genetische factoren

^a voor achtergronden over DALY's en ziektelast, zie: Interne link naar document Wat is de bijdrage van risicofactoren?

Bronnen en Literatuur

Literatuur

Arora P, Newton-Cheh C.Blood pressure and human genetic variation in the general population. Curr Opin Cardiol, 2010.
Brook RD, Franklin B, Cascio W, Hong Y, Howard G, Lipsett M, et al.Air pollution and cardiovascular disease. A statement for healthcare professionals from the expert panel on population and prevention science of the American Heart Association. Circulation, 2004; 109: 2655-71.
Hegele RA.Plasma lipoproteins: genetic influences and clinical implications. Nat Rev Genet, 2009; 10: 109-21.
Hoek G, Brunekreef B, Goldbohm S, Fischer P, Brandt PA van den.Association between mortality and indicators of traffic-related air pollution in the Netherlands: a cohort studie. Lancet, 2002; 360(9341): 1203-9.
Johansen CT, Wang J, Lanktree MB, Cao H, McIntyre AD, Ban MR, et al.Excess of rare variants in genes identified by genome-wide association study of hypertriglyceridemia. Nat Genet, 2010; 42: 684-7.
Libby P, Ridker PM, Hansson GK.Inflammation in atherosclerosis: from pathofysiology to practice. J Am Coll Cardiol, 2009; 54: 2129-38.
Manolio TA, Collins FS, Cox NJ, Goldstein DB, Hindorff LA, Hunter DJ, et al. Finding the missing heritability of complex diseases. Nature,2009; 461(7265): 747-53.
NHS, Nederlandse Hartstichting.Hart- en vaatziekten in Nederland 2006. Cijfers over leefstijl- en risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: NHS, 2006.
Paynter NP, Chasman DI, Pare G, Buring JE, Cook NR, Miletich JP, et al.Association between a literature-based genetic risk score and cardiovascular events in women. JAMA, 2010; 303: 631-7.
Pirruccello J, Katherisan S.Genetics of lipid disorders. Curr Opin Cardiol, 2010.
Rosengren A, Hawken S, Ốunpuu S, Sliwa K, Zubaid M, Almahmeed WA, et al.Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11119 cases and 13648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet, 2004; 364: 953-962.
Shuldiner AR, Pollin TI.Genomics: Variations in blood lipids. Nature, 2010; 466: 703-4.
Smith NL, Chen MH, Dehghan A, Strachan DP, Basu S, Soranzo N, et al.Novel associations of multiple genetic loci with plasma levels of factor VII, factor VIII, and von Willebrand factor: The CHARGE (Cohort for Heart and Aging Research in Genome Epidemiology) Consortium. Circulation, 2010d; 121: 1382-92.
Teslovich TM, Musunuru K, Smith AV, Edmondson AC, Stylianou IM, Koseki M, et al.Biological, clinical and population relevance of 95 loci for blood lipids. Nature, 2010; 466: 707-13.
Watkins H, Farrall M.Genetic susceptibility to coronary artery disease: from promise to progress. Nat Rev Genet, 2006; 7: 163-73.
Yusuf S, Hawken S, Ốunpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al.Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet, 2004; 364: 937-952.
Zdravkovic S, Wienke A, Pedersen NL, Marenberg ME, Yashin AI, De Faire U.Heritability of death from coronary heart disease: a 36-year follow-up of 20966 Swedish twins. J Intern Med, 2002; 252(3): 247-54.

Begrippen en afkortingen

Afkortingen

DALY: Disability-Adjusted Life-Year; Maat voor ziektelast ('burden of disease') in een populatie (uitgedrukt in tijd); opgebouwd uit het aantal verloren levensjaren (door vroegtijdige sterfte), en het aantal jaren geleefd met gezondheidsproblemen (bijvoorbeeld een ziekte), gewogen voor de ernst hiervan (ziektejaarequivalenten). In deze maat komen drie belangrijke aspecten van de volksgezondheid terug, te weten 'kwantiteit' (levensduur) en 'kwaliteit' van leven, en het aantal personen dat een effect ondervindt.
GWAS: Genome Wide Association Studie; Een type studie waarin 500.000 of meer genetische variaties verspreid over het gehele genoom tegelijkertijd worden geanalyseerd in het DNA van grote aantallen (meer dan 1.000) monsters afkomstig van gezonde personen en mensen met een bepaalde ziekte.
HDL-cholesterol: High density lipoprotein cholesterol; Hoge-dichtheid-lipoproteinen ('goed cholesterol'): deeltjes die het cholesterol afvoeren vanuit de weefsels naar de lever.
PAR: Populatie attributief risico; Maat voor de hoeveelheid gezondheidsverlies in een populatie die is toe te schrijven aan een risicofactor: het percentage van het gezondheidsprobleem in de totale populatie dat kan worden voorkomen door volledige uitschakeling van de risicofactor. Het is hiermee een schatting van de theoretisch te behalen gezondheidswinst in een populatie.

Definities

Hemostase: Bloedstelping, waarbij stollingsfactoren in het bloed, zoals fibrinogeen en fibrinolytische factoren, een belangrijke rol spelen.

Dis I van (Nederlandse Hartstichting), Feskens EJM (WUR), Engelfriet PM (RIVM), Kranen HJ van (RIVM). Welke factoren beïnvloeden de kans op een coronaire hartziekte? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, <http://www.nationaalkompas.nl> Nationaal Kompas Volksgezondheid\Gezondheid en ziekte\Ziekten en aandoeningen\Hartvaatstelsel\Coronaire hartziekten, 8 december 2010.