Ga direct naar: inhoud, subnavigatie, service menu, zoeken

Osteoporose

De ziekte, de determinanten en de zorg voor de patiënt

Osteoporose: Wat zijn de mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling?

Diagnostiek

Bepalen van de botmineraaldichtheid gebeurt met densitometrie

Het meten van de botmassa gebeurt met densitometrietoestellen. Deze toestellen maken gebruik van de DEXA-techniek (‘Dual Energy X-ray Absorptiometry’), gebaseerd op de absorptie van röntgenstraling door het calcium in botweefsel. Vervolgens wordt de botmineraaldichtheid berekend als de botmassa (in grammen) gedeeld door de oppervlakte van het doorstraalde bot. Het aantal geregistreerde gevallen van osteoporose is in de loop van de tijd vermoedelijk gestegen door de gegroeide beschikbaarheid van densitometrietoestellen waarmee de botdichtheid wordt gemeten.

Onduidelijkheid over drempelwaarden botdichtheid

Het is nog steeds niet helemaal duidelijk welke grenswaarden van botdichtheid aangehouden moeten worden om van osteoporose te spreken. De voornaamste discussie is of eenzelfde grenswaarde moet worden gehanteerd voor mannen als voor vrouwen. Dit hangt af van het doel dat men wil bereiken. De belangrijkste reden voor de behandeling van osteoporose is het voorkomen van fracturen. Bij mannen met een fractuur is de gemiddelde botdichtheid hoger dan bij vrouwen. Als men evenveel fracturen bij mannen als vrouwen wil voorkomen, zal er bij mannen een hogere grenswaarde van botdichtheid nodig zijn dan bij vrouwen (De Laet et al., 2002). Als men echter op kosteneffectieve wijze preventie toe wil passen, zal de drempelwaarde bij mannen en vrouwen gelijk moeten zijn. Ook de absolute drempelwaarde bij vrouwen is niet geheel zonder discussie.

Screening alleen zinvol bij groepen met hoger fractuurrisico

Aangezien osteoporose kan leiden tot een fractuur (zie ook: Wat is osteoporose en wat is het beloop?), is het opsporen van hoge fractuurrisico’s via een botdichtheidsbepaling zinvol bij mensen die op basis van meerdere factoren al een verhoogde kans hebben op een fractuur. Voor mensen zonder risicofactoren is het niet zinvol, omdat de helft van het aantal osteoporotische fracturen voorkomt bij mensen die geen verlaagde botmassa hebben. Volgens de Nederlandse richtlijn Osteoporose (CBO, 2002a) wordt een botmeting aanbevolen bij:

Vrouwen van 50 jaar en ouder die na hun 50e jaar een fractuur hebben gehad;
Vrouwen van 60 jaar en ouder bij wie de volgende drie risicofactoren aanwezig zijn: fracturen in de familie, een laag lichaamsgewicht en ernstige immobiliteit;
Vrouwen van 70 jaar en ouder bij wie twee van deze risicofactoren aanwezig zijn;
Vrouwen met een wervelfractuur (ongeacht de leeftijd).
Jongere vrouwen (<50 jaar) en mannen (<65 jaar) met een osteoporotische wervel- of heupfractuur dienen altijd naar een specialist te worden doorverwezen voor nader onderzoek van de onderliggende oorzaak.

Zie ook: Welke factoren beïnvloeden de kans op osteoporose?

Bepalen van risico op toekomstig fractuur

Sinds 2008 kan men gebruik maken van een door de WHO gevalideerd model om het risico op een fractuur door osteoporose over een periode van tien jaar te berekenen (WHO). Deze methode, de WHO Fracture Risk Assessment Tool genaamd, evalueert het risico op een fractuur van de heup of van andere belangrijke fracturen door osteoporose (klinische wervel, heup, pols of schouder) in de komende tien jaren. De berekening is gebaseerd op het al dan niet aanwezig zijn van risicofactoren zoals leeftijd, geslacht, ondergewicht (lengte en gewicht), voorgeschiedenis van fracturen, aanwezigheid van heupfracturen bij een van beide ouders, huidig rookgedrag, alcoholconsumptie (drie eenheden per dag of meer), het gebruik van glucocorticoïden, reumatoïde artritis, secundaire osteoporose en eventueel de botminderaaldichtheid van de heup-hals wanneer die bekend is.

Er zijn nog geen richtlijnen ontwikkeld die aangeven vanaf welk risico gebaseerd op deze methode een medicamenteuze behandeling moet worden ingesteld. Deze moeten door de verschillende landen individueel worden vastgesteld.

Media-aandacht van invloed op diagnostiek en vraag naar preventie

De toegenomen aandacht voor osteoporose in de media heeft ervoor gezorgd dat de bevolking, met name de vrouwen na de menopause, zich meer bewust is geworden van osteoporose. Dit heeft waarschijnlijk geleid tot meer vraag naar diagnostiek, preventieve maatregelen en behandeling, maar mogelijk ook tot betere therapietrouw van degenen die behandeld worden. Ook de alertheid van artsen ten aanzien van osteoporose is door de activiteiten van de media toegenomen. Zij besluiten daardoor mogelijk sneller tot diagnostiek en preventieve maatregelen. Het aantal geregistreerde gevallen van osteoporose is door deze ontwikkelingen gestegen. Een belangrijke ontwikkeling is ook het oprichten van speciale fractuur en osteoporose poliklinieken waarbij patiënten boven de 50 jaar met een doorgemaakte fractuur worden gescreend op de aanwezigheid van osteoporose. De marketing van verrijkte voedingsmiddelen, supplementen en medicijnen heeft hoogstwaarschijnlijk eenzelfde effect gehad als de toegenomen aandacht van de media.

Effect van toekomstige ontwikkelingen op diagnostiek van osteoporose ongewis

In de toekomst zullen ultrageluidsmetingen en bepaling van biochemische merkers in bloed en/of urine mogelijk in aanmerking komen als methode voor de diagnostiek van osteoporose. Ook zouden genetische 'markers' gebruikt kunnen worden. Het is niet duidelijk welk effect deze ontwikkelingen op de epidemiologische kengetallen van osteoporose zullen hebben.

Behandeling

Leefstijlmaatregelen belangrijk bij behandeling osteoporose

Een belangrijk uitgangspunt bij de behandeling van osteoporose zijn leefstijlmaatregelen met aandacht voor voldoende lichaamsbeweging, valpreventie, voldoende inname van calcium en vitamine D, beperking van roken en overmatig alcoholgebruik en het voorkomen van gewichtsverlies.

Proces van botafbraak met bisfosfonaten tot stilstand te brengen

De medicamenteuze behandeling van osteoporose gebeurt onder andere met bisfosfonaten. Hierbij wordt de botafbraak afgeremd en kan de botmassa zelfs iets toenemen. Studies tonen aan dat bij gebruik van bisfosfonaten de kans op een fractuur ongeveer halveert (Black et al., 1996; Cummings et al., 1998; Harris et al., 1999a; Pols et al., 1999; Orwoll et al., 2000; Reginster et al., 2000; McClung et al., 2001). Bisfosfonaten zijn in diverse toedieningsvormen (oraal en intraveneus) en doseerintervallen te verkijgen (dagelijks, wekelijks, maandelijks en jaarlijks).

Terughoudendheid in oestrogeensuppletie door risico op borstkanker

Diverse studies tonen aan dat oestrogeensuppletie een gunstig effect heeft op handhaving van de botmassa (Cauley et al., 1993; Ettinger et al., 1985; Lane et al., 1999; Michaelsson et al., 1998; Writing Group for the PEPI Trial, 1996; Naessen et al., 1990). Studies tonen echter ook aan dat oestrogeensuppletie een toename van het risico op borstkanker en hart- en vaatziekten tot gevolg heeft (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, 1997; Jacobs, 2000; Clemons & Goss, 2001; Nelson et al., 2002a). Oestrogeensuppletie wordt daarom niet meer zonder meer als behandeling van osteoporose voorgeschreven. Voor meer informatie over het risico op borstkanker: zie borstkanker.

Behandeling met SERMs heeft mogelijk gunstig effect op de botmassa

Selectieve Oestrogeen Receptor Modulators (SERMs) zijn synthetische stoffen die nauw verwant zijn aan oestrogenen. Eén van deze middelen, raloxifen, wordt inmiddels toegepast bij de behandeling van osteoporose. Net als oestrogenen heeft het een gunstig effect op de handhaving van de botmassa (Delmas et al., 1997; Lufkin et al., 1998; Ettinger et al., 1999). Er is echter geen verhoogde kans op borstkanker. SERMs lijken de kans op borstkanker zelfs te verminderen (Cauley et al., 2001). Daarnaast zijn er aanwijzingen dat SERMs de kans op hart- en vaatziekten verminderen bij vrouwen met een hoog risico daarop (Barrett-Connor et al., 2002).

Bijschildklierhormonen alleen bij ernstige osteoporose

Behandeling met een dagelijkse onderhuidse injectie van humaan recombinant bijschildkierhormoon (PTH) leidt tot toename van de botaanmaak door stimulering van de osteoblasten. Het is hiermee een krachtig anabool geneesmiddel voor de behandeling van osteoporose (CVZ, College voor Zorgvezekeringen, 2008). De middelen worden in Nederland vooralsnog alleen onder bepaalde voorwaarden vergoed bij ernstige osteoporose bij postmenopauzale vrouwen. Werkzaamheid is aangetoond ter voorkoming van wervel- en niet-wervelfracturen.

Strontiumranelaat alleen voor vrouwen

Strontiumranelaat is een dagelijkse behandeling voor de preventie en behandeling van osteoporose bij (op dit moment alleen) vrouwen na de overgang (CVZ, College voor Zorgvezekeringen, 2008. Het remt de botafbraak en het stimuleert de botaanmaak. Het middel is sinds 2005 in ons land beschikbaar. Strontiumranelaat mag in Nederland (nog) niet worden voorgeschreven voor mannen met osteoporose. Werkzaamheid is aangetoond ter voorkoming van wervel-, niet-wervel- en heupbreuken. De effectiviteit is vergelijkbaar met die van bisfosfonaten.

Percutane vertebroplastiek bij persisterende pijn door wervelinzakking

Wanneer er ondanks de gebruikelijke behandeling met pijnstillers en eventueel corset na zes weken na een wervelinzakking toch veel klachten blijven bestaan, kan met percutane vertebroplastiek pijnverlichting voor de patiënt worden bereikt. Hierbij wordt een kleine hoeveelheid cement in het ingezakte wervellichaam ingebracht. Bij kyphoplastiek wordt gebruik gemaakt van een speciale ballonkatheter die in het wervellichaam wordt opgeblazen, waarna cement in de gecreëerde holte wordt ingebracht. Beide behandelingen geven in 70-90% van de gevallen een significante verbetering van de pijnklachten binnen 24 uur bij osteoporotische wervelinzakkingsfracturen.

Toenemende bekendheid van osteoporose doet aantal behandelingen stijgen

De toenemende bekendheid van osteoporose zal leiden tot een stijgend aantal behandelingen; zo is in het verleden het gebruik van bisfosfonaten in de behandeling van osteoporose toegenomen. Daarnaast zijn er een aantal veelbelovende medicamenten in ontwikkeling die zich richten op verschillende stadia van botafbraak.

Bronnen en Literatuur

Bronnen

WHO. World Health Organization Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases

Literatuur

Barrett-Connor E, Grady D, Sashegyi A, Anderson PW, Cox DA, Hoszowski K, et al.Raloxifene and cardiovascular events in osteoporotic postmenopausal women: four-year results from the MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) randomized trial. JAMA, 2002; 287: 847-57.
Black DM, Cummings SR, Karpf DB, Cauley JA, Thompson DE, Nevitt MC, et al.Randomised trial effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet 1996; 348: 1535-41.
Cauley JA, Cummings SR, Seeley DG, Black D, Browner W, Kuller LH, et al.Effects of thiazide diuretic therapy on bone mass, fractures, and falls. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Ann Intern Med 1993; 118: 666-73.
Cauley JA, Norton L, Lippman ME, Eckert S, Krueger KA, Purdie DW, et al.Continued breast cancer risk reduction in postmenopausal women treated with raloxifene: 4-year results from the MORE trial. Multiple outcomes of raloxifene evaluation. Breast Cancer Res Treat 2001; 65: 125-34.
CBO, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg. Osteoporose: Tweede Herziene Richtlijn. Utrecht: CBO,2002a.
Clemons M, Goss P.Estrogen and the risk of breast cancer. N Engl J Med 2001; 344: 276-85.
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer.Breast cancer and hormone replacement therapy: collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52,705 women with breast cancer and 108,411 women without breast cancer. Lancet 1997; 350: 1047-59.
Cummings SR, Black DM, Thompson DE, Applegate WB, Barrett-Connor E, Musliner TA, et al.Effect of alendronate on risk of fracture in women with low bone density but without vertebral fractures: results from the Fracture Intervention Trial. JAMA 1998; 280: 2077-82.
CVZ, College voor Zorgvezekeringen. Farmacotherapeutisch Kompas. Diemen,2008.
Delmas PD, Bjarnason NH, Mitlak BH, Ravoux AC, Shah AS, Huster WJ, et al.Effects of raloxifene on bone mineral density, serum cholesterol concentrations, and uterine endometrium in postmenopausal women. N Engl J Med, 1997; 337: 1641-7.
Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, Knickerbocker RK, Nickelsen T, Genant HK, et al.Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators. JAMA 1999; 282: 637-45.
Ettinger B, Genant HK, Cann CE.Long-term estrogen replacement therapy prevents bone loss and fractures. Ann Intern Med 1985; 102: 319-24.
Harris ST, Watts NB, Genant HK, McKeever CD, Hangartner T, Keller M, et al.Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy (VERT) Study Group. JAMA, 1999a; 282: 1344-52.
Jacobs HS.Hormone replacement therapy and breast cancer. Endocr Relat Cancer 2000; 7: 53-61.
Laet CE de, Klift M van der, Hofman A, Pols HAP.Osteoporosis in men and women: a story about bone mineral density thresholds and hip fracture risk. J Bone Miner Res 2002; 17: 2231-6.
Lane NE, Haupt D, Kimmel DB, Modin G, Kinney JH.Early estrogen replacement therapy reverses the rapid loss of trabecular bone volume and prevents further deterioration of connectivity in the rat. J Bone Miner Res 1999; 14: 206-14.
Lufkin EG, Whitaker MD, Nickelsen T, Argueta R, Caplan RH, Knickerbocker RK, et al.Treatment of established postmenopausal osteoporosis with raloxifene: a randomized trial. J Bone Miner Res, 1998; 13: 1747-54.
McClung MR, et al.Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. Hip Intervention Program Study Group. N Engl J Med, 2001; 344(5): 333-40.
Michaelsson K, Baron JA, Farahmand BY, Johnell O, Magnusson C, Persson PG, et al.Hormone replacement therapy and risk of hip fracture: population based case-control study. The Swedish Hip Fracture Study Group. BMJ, 1998; 316: 1858-63.
Naessen T, Persson I, Adami HO, Bergstrom R, Bergkvist L.Hormone replacement therapy and the risk for first hip fracture. A prospective, population-based cohort study. Ann Intern Med 1990; 113: 95-103.
Nelson HD, Humphrey LL, Nygren P, Teutsch SM, Allan JD.Postmenopausal hormone replacement therapy: scientific review. JAMA 2002a; 288: 872-81.
Orwoll E, Ettinger M, Weiss S, Miller P, Kendler D, Graham J, et al.Alendronate for the treatment of osteoporosis in men. N Engl J Med, 2000; 343: 604-10.
Pols HA, Felsenberg D, Hanley DA, Stepan J, Munoz-Torres M, Wilkin TJ, et al.Multinational, placebo-controlled, randomized trial of the effects of alendronate on bone density and fracture risk in postmenopausal women with low bone mass: results of the FOSIT study. Foxamax International Trial Study Group. Osteoporos Int, 1999; 9: 461-8.
Reginster J, Minne HW, Sorensen OH, Hooper M, Roux C, Brandi ML, et al.Randomized trial of the effects of risedronate on vertebral fractures in women with established postmenopausal osteoporosis. Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy (VERT) Study Group. Osteoporos Int, 2000; 11(1): 83-91.
Writing Group for the PEPI Trial.Effects of hormone therapy on bone mineral density: results from the postmenopausal estrogen/progestin interventions (PEPI) trial. The Writing Group for the PEPI. JAMA, 1996; 276: 1389-96.

Begrippen en afkortingen

Afkortingen

WHO: World Health Organization; Wereldgezondheidsorganisatie. URL: http://www.who.int

Zillikens MC (ErasmusMC), Uitterlinden AG (ErasmusMC). Osteoporose: Wat zijn de mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, <http://www.nationaalkompas.nl> Nationaal Kompas Volksgezondheid\Gezondheid en ziekte\Ziekten en aandoeningen\Bewegingsstelsel en bindweefsel\Osteoporose, 24 juni 2009.